L’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE) et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ont réalisé fin 2019 un rapport intitulé « Mobilisation des recettes fiscales pour le financement de la Santé au Maroc ». Ce rapport vient d’être diffusé par l’OCDE.

Il faut d’emblée souligner deux points : ce travail a été effectué avant le déclenchement de la crise sanitaire de la Covid-19, mais ses conclusions demeurent en grande partie valables dans le contexte actuel et pour l'après-Covid ; ce travail accorde une attention particulière au financement de la lutte contre les trois maladies de spécialisation du Fonds mondial, dans la perspective du retrait à moyen ou long terme des financements qu’il apporte au Maroc dans ces domaines (il appuie le Royaume depuis 2003), mais ses recommandations sont valables pour le système de santé dans son intégralité.

Le rapport, réalisé en collaboration avec les ministères de la Santé et des Finances, s'arrête d'abord sur la situation du financement de la santé au Maroc.

Des dépenses de santé faibles, dont la moitié est supportée directement par les ménages

L’OCDE estime que les ressources financières allouées à la santé au Maroc sont faibles : en 2017, les dépenses totales de santé représentaient 5.2% du PIB. Ce niveau est proche de la moyenne des pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (5.6% du PIB), mais inférieur à la moyenne des pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure (6.7% du PIB), des pays à hauts revenus (7.8% du PIB), ou encore de pays de la région comme la Tunisie (6.9% du PIB). Les dépenses totales de santé par habitant étaient de 161 dollars (contre 471 dollars pour la moyenne des pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure, ou des pays tels que Jordanie ou la Tunisie, compris entre 250-340 dollars).

En plus de cette faiblesse des recettes, le secteur de la santé est financé à 51% par les paiements directs des ménages, à 24% par les ressources fiscales, à 22% par les cotisations de sécurité sociale, à 1% par les autres dépenses privées des ménages, et à moins de 1% par la coopération internationale. Comme dans d’autres pays, l’introduction de l’assurance maladie obligatoire (AMO) en 2005 (9.5 M de personnes couvertes) puis du Régime d’Assistance Médicale aux Économiquement Démunis en 2013 (Ramed, 12.5 M de personnes couvertes fin août 2019) a contribué à réduire les paiements directs des ménages. Toutefois ces derniers restent importants, aux yeux de l’OCDE, rendant inéquitable et régressif le système de santé, car ils peuvent entraîner des dépenses catastrophiques des ménages en raison du coût des soins.

Les rédacteurs du rapport notent certes que la croissance des dépenses totales de santé est tirée par le financement public. La hausse des dépenses publiques est due à deux facteurs : la croissance économique et la priorisation du secteur de la santé dans le budget de l’Etat.

Néanmoins, avec 5.6% du budget général de l’État consacrés à la Santé en 2018, cette part reste faible au regard de la norme de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 12% ou d’autres pays (10.7% en Algérie, 12.4% en Jordanie ou 13.6% en Tunisie).

D’où la nécessité de continuer à renforcer l’ampleur des programmes de santé financés sur fonds publics, surtout que les dépenses publiques de santé contribuent à réduire les inégalités et la vulnérabilité des populations. Et ceci sans parler des défis à venir.

107 milliards de DH supplémentaires sont nécessaires d'ici 2030

L’OCDE rappelle que si le Maroc a réalisé des progrès dans le secteur de la santé (hausse de l’espérance de vie, réduction du fardeau des maladies transmissibles), des efforts restent nécessaires pour atteindre les cibles des objectifs de développement durables (ODD) relatifs à la santé (mortalité maternelle, mortalité néonatale), pour lutter contre la tuberculose (le Maroc restant l’un des pays de la zone Afrique du Nord/Moyen-Orient le plus affecté), ou pour œuvrer contre les disparités régionales dans l’offre de soins. À cela, vient s’ajouter le poids de la transition épidémiologique et du vieillissement de la population. Entre 2020 et 2060, le nombre de personnes de plus de 65 ans devrait être multiplié par trois. Ceci augmente les dépenses de santé et menace les équilibres budgétaires des caisses de l’AMO.

Ces défis soulignent le besoin de renforcer la dépense de la santé, estime l’OCDE. Pour se rapprocher des cibles des ODD 3 en 2030, le Maroc devrait augmenter le niveau des dépenses de santé de 2.5 points de pourcentage de PIB, pour atteindre 8.2% du PIB, dont 2.2 points de pourcentage pour la dépense publique. Cette hausse permettrait d’augmenter les dépenses de santé par habitant de 170 dollars en 2016 à 419 dollars en 2030, de multiplier par 2.6 le nombre de médecins et par 3.6 le nombre de personnels médicaux (sous réserve de garder des politiques de santé relatives aux ressources humaines identiques). Ceci équivaudrait à une hausse sur la période de 107 milliards de DH (7.7 milliards de hausse annuelle), dont 77 milliards pour la dépense publique (5.5 milliards de hausse annuelle).

Pour financer la hausse des dépenses publiques de santé sans impacter la croissance économique qui est nécessaire à une augmentation naturelle des budgets publics de santé, l’OCDE propose d’agir sur deux grands axes d’actions :

- D’une part, améliorer la conception des cotisations sociales. Par rapport au niveau de développement du Maroc, leur importance dans la structure fiscale le distingue de nombreux autres pays, observe l’OCDE

- D’autre part, avoir un recours accru aux recettes fiscales, avec une amélioration de la conception de chaque impôt. Certains impôts ont des liens plus marqués que d’autres avec le secteur de la santé, comme les taxes intérieures de consommation (de par leurs influences sur le comportement des consommateurs) et la fiscalité environnementale (de par l’impact indirect sur la santé des populations). Ces impôts ont un rôle particulièrement important à jouer dans le financement de la santé. Les autres recettes fiscales, émanant d’impôts tels que la taxe sur la valeur ajoutée (TVA), l’impôt sur les sociétés, l’impôt sur le revenu (IR), ou les impôts fonciers, ont un rôle à jouer en ce qu’elles augmentent le niveau global des recettes générales du budget de l’État, sans toutefois avoir de liens directs avec la santé.

L’OCDE souligne que cette hausse des ressources publiques ne peut être réalisée dans les conditions actuelles. Il faut au préalable, d’une part, renforcer l’efficience et la maîtrise de la dépense publique de santé. À ce titre, le renforcement des capacités analytiques du ministère de la Santé, comme observé au Mexique, Thaïlande ou Turquie, sera utile, recommande-t-on. Il s’agira d’autre part de soutenir le développement du secteur privé dans le secteur de la santé, mais sans que cela ne se traduise nécessairement par de nouvelles incitations fiscales.

Voici ce que recommande l’OCDE pour chacun des deux grands axes d’action.

Agir sur les cotisations AMO et certains impôts

Pour renforcer le rôle des cotisations AMO dans le financement de la santé, il est possible de :

- mieux contrôler les dépenses de l’AMO : renouveler les conventions nationales, réviser la tarification de référence, mettre à jour la nomenclature des actes professionnels, les protocoles thérapeutiques et le référentiel des professionnels de santé, mais aussi renforcer l’attractivité de l’offre des soins du secteur public.

- élargir l’assiette des cotisations : intégrer dans le régime AMO les 640.000 salariés toujours couverts par des mutuelles privées, relever ou supprimer le plafond mensuel de cotisation à l’AMO dans le secteur public.

- augmenter les taux de cotisation de l’AMO : l’analyse de la situation par l’OCDE montre que cette hausse n’aura pas d’impact significatif sur les secteurs public et privé.

- favoriser la participation sur le marché de l’emploi pour mieux financer le régime : inclusion des femmes, intégration de l’informel, lutte contre le chômage.

- introduire un régime d’assurance maladie pour les indépendants : chantier en cours de réalisation par le gouvernement, la CNSS et les professions concernées.

Pour renforcer le rôle des recettes fiscales dans le financement de la santé, l’OCDE préconise de :

- agir sur les taxes intérieures de consommation des produits nocifs pour la santé, aussi bien sur leur conception que sur leurs taux : TIC sur tabac, l’alcool, le sucre. Les recettes de ces taxes doivent être affectées au financement de la Santé.

- mettre en place une véritable fiscalité environnementale.

- affecter une partie des recettes de la TVA à la santé, à condition de mettre en place un cadre budgétaire solide entre les ministères de la Santé et des Finances pour ne pas aboutir à des dépenses de santé inefficaces et excessives, et d’élargir l’assiette de la TVA.

- mettre en place des déductions fiscales pour certaines dépenses de santé privées, à condition d’élargir l’assiette fiscale de l’IR, d’accroître sa progressivité et de cibler les dépenses de santé pouvant en bénéficier.

- renforcer les financements locaux pour la mise en œuvre des prérogatives de santé des collectivités territoriales : en agissant sur la fiscalité locale pour permettre aux collectivités territoriales de cofinancer avec l’Etat des programmes de santé.

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