AMO : Démarrage imminent du remboursement des actes Covid-19

La décision est actée et irréversible. Le référentiel thérapeutique, qui manquait jusque-là, a été validé par le ministère de la Santé et est en cours de diffusion auprès des organismes gestionnaires de l'AMO. Détails.

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AMO : Le démarrage du remboursement des actes Covid imminent

Le 21 octobre 2020 à 17:23

Modifié le 22 octobre 2020 à 15:47

Les actes médicaux liés au Covid seront remboursés par les régimes AMO. La décision est actée et irréversible, nous confirme une source autorisée à l'ANAM. Pour rendre cette décision effective, il y avait des prérequis à remplir. 

Le plus important était d'avoir un référentiel thérapeutique de prise en charge. Ce référentiel sert de base aux caisses gestionnaires de l'AMO (CNSS, CNOPS) pour effectuer les remboursements. Ce référentiel comprend plusieurs volets selon l'état du malade : l'hospitalisation (lit normal, lit de soins intensifs, lit de réanimation), les examens radiologiques (radio des poumons, scanner...), les bilans biologiques et les médicaments

"Le référentiel constitue la base scientifique pour que les praticiens effectuent la prise en charge. Il sert aussi d'outil de contrôle médical chez les caisses. On ne peut pas avoir une facture Covid avec 10 scanners et dont le montant dépasse les normes. Il faut avoir une référence pour savoir combien doit coûter un cas critique Covid par exemple. De son côté, le citoyen, lui, saura quelle prise en charge il doit avoir, si jamais il est atteint. Ça sera donc totalement transparent", nous confie une source autorisée à l'ANAM.

"Ce référentiel sert aussi de base de calcul et d'évaluation de l'impact sur l'équilibre financier des organismes gestionnaires de l'AMO", ajoute notre source. 

Le référentiel validé par tous les acteurs concernés 

Cet exercice de mise en place du référentiel thérapeutique a été fait par l'ANAM et ça a pris un certain temps. "Des réunions ont été menées au sein de l'ANAM et coordonnées par cette dernière en présence de la CNSS, la CNOPS, le ministère du Travail, et le ministère de la Santé. Ce sont des réunions techniques qui ont été tenues régulièrement. Nous avons décidé de travailler le référentiel sur la base du protocole thérapeutique validé par la commission scientifique présidée par le ministère de la Santé".

"Chaque acte compris dans ce protocole est un acte déjà tarifé dans le cadre de la nomenclature des tarifs de référence AMO. Il n'y a pas de nouveaux actes. Un scanner effectué est remboursé en tant que scanner et non en tant que scanner fait dans le cadre d'un cancer du poumon ou du Covid", poursuit notre interlocuteur. Cela a facilité la tâche à l'ANAM et aux caisses. 

Ce qu'il fallait, c'est agencer ces actes dans le cadre d'un protocole de référence, définir les actes nécessaires selon l'état du malade, leur nombre et leur coût. "Désormais le protocole est tarifé, nous permettant de dire ce que chaque catégorie de malade (asymptomatique, bénin, grave) est censée coûter". 

"Le référentiel, ainsi défini, a été communiqué aux caisses qui ont pris un certain temps pour répondre. L'une a répondu en 48h, l'autre en trois semaines et demie. L'essentiel, c'est que les caisses ont donné leur accord. Ensuite, nous l'avons envoyé au ministère de la Santé pour le présenter au comité technique et scientifique qui l'a validé vendredi dernier", poursuite notre source à l'ANAM. 

"Nous avons aujourd'hui un protocole et un référentiel validés par les caisses, par la commission scientifique présidée par le ministère de la Santé et par le ministre de la Santé lui-même".

La question qui préoccupe les patients est de savoir si le remboursement est aujourd'hui effectif. Si un patient dépose un dossier dans ce sens à sa caisse, sera-t-il remboursé ? "Le référentiel de remboursement est en cours de diffusion aux organismes gestionnaires de l'AMO pour sa mise en application immédiate", assure notre source. 

Il y aussi la question de la rétroactivité qui sera importante dans ce cadre-là. "La loi 65-00 prévoit des délais, notamment un délai de 60 jours à partir de la date de prestation des soins, au-delà duquel le dossier est clos, donc devient non remboursable. Mais, un principe du droit administratif donne la possibilité aux décideurs de faire des dérogations qui font profiter les usagers du service public en cas de situations exceptionnelles. Ce qui est notre cas. Cette jurisprudence peut être appliquée dans ce cas de figure, mais il y a un débat qui aura lieu sur ce point", nous est-il expliqué.

En somme, les patients Covid des deux derniers mois peuvent toujours profiter du remboursement. Pour tous les autres, il faudra attendre que les autorités concernées tranchent la question de la rétroactivité. 

La PCR, en attente du tarif de remboursement

Il reste le test PCR qui pour l'heure n'est pas encore remboursé. "Le principe de remboursement de la PCR est acté, il reste à définir le tarif", assure nos sources.

La PCR n'était pas incluse dans la nomenclature de la convention des tarifs nationaux des actes de biologie médicale. Le ministère de la Santé a réuni la commission nationale de nomenclature qui a procédé à une assimilation de la PCR à un acte déjà inclus dans la nomenclature avec un coût de 500 DH dans le public et 680 dans le privé. Pour l'ANAM, cela doit également être inclus dans la nomenclature remboursable conventionnée.

C'est un travail en cours de réalisation, mais qui nécessite quelques concertations. Pour préserver les équilibres financiers des caisses, l'ANAM a demandé la révision à la baisse du tarif jugé élevé vu l'évolution des choses, notamment parce que c'est une prestation à large consommation. 

"Une réunion est prévue la semaine prochaine avec les signataires de la convention nationale liant les représentants des biologistes et les caisses pour se mettre d'accord sur un nouveau tarif remboursable. S'en suivra un avenant à la convention nationale signé entre les organismes gestionnaires et les représentants des biologistes", nous explique-t-on. A partir de ce moment, la PCR sera remboursée dans le cadre du bilan biologique sur la base du tarif défini et non celui de l'assimilation. 

Une fois le tarif de remboursement fixé, les laboratoires d'analyses seront tenus de les appliquer. Si un patient se fait appliquer un tarif différent, il est en mesure de faire une réclamation auprès de l'ANAM.

AMO : Démarrage imminent du remboursement des actes Covid-19

Le 21 octobre 2020 à17:26

Modifié le 22 octobre 2020 à 15:47

La décision est actée et irréversible. Le référentiel thérapeutique, qui manquait jusque-là, a été validé par le ministère de la Santé et est en cours de diffusion auprès des organismes gestionnaires de l'AMO. Détails.

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Les actes médicaux liés au Covid seront remboursés par les régimes AMO. La décision est actée et irréversible, nous confirme une source autorisée à l'ANAM. Pour rendre cette décision effective, il y avait des prérequis à remplir. 

Le plus important était d'avoir un référentiel thérapeutique de prise en charge. Ce référentiel sert de base aux caisses gestionnaires de l'AMO (CNSS, CNOPS) pour effectuer les remboursements. Ce référentiel comprend plusieurs volets selon l'état du malade : l'hospitalisation (lit normal, lit de soins intensifs, lit de réanimation), les examens radiologiques (radio des poumons, scanner...), les bilans biologiques et les médicaments

"Le référentiel constitue la base scientifique pour que les praticiens effectuent la prise en charge. Il sert aussi d'outil de contrôle médical chez les caisses. On ne peut pas avoir une facture Covid avec 10 scanners et dont le montant dépasse les normes. Il faut avoir une référence pour savoir combien doit coûter un cas critique Covid par exemple. De son côté, le citoyen, lui, saura quelle prise en charge il doit avoir, si jamais il est atteint. Ça sera donc totalement transparent", nous confie une source autorisée à l'ANAM.

"Ce référentiel sert aussi de base de calcul et d'évaluation de l'impact sur l'équilibre financier des organismes gestionnaires de l'AMO", ajoute notre source. 

Le référentiel validé par tous les acteurs concernés 

Cet exercice de mise en place du référentiel thérapeutique a été fait par l'ANAM et ça a pris un certain temps. "Des réunions ont été menées au sein de l'ANAM et coordonnées par cette dernière en présence de la CNSS, la CNOPS, le ministère du Travail, et le ministère de la Santé. Ce sont des réunions techniques qui ont été tenues régulièrement. Nous avons décidé de travailler le référentiel sur la base du protocole thérapeutique validé par la commission scientifique présidée par le ministère de la Santé".

"Chaque acte compris dans ce protocole est un acte déjà tarifé dans le cadre de la nomenclature des tarifs de référence AMO. Il n'y a pas de nouveaux actes. Un scanner effectué est remboursé en tant que scanner et non en tant que scanner fait dans le cadre d'un cancer du poumon ou du Covid", poursuit notre interlocuteur. Cela a facilité la tâche à l'ANAM et aux caisses. 

Ce qu'il fallait, c'est agencer ces actes dans le cadre d'un protocole de référence, définir les actes nécessaires selon l'état du malade, leur nombre et leur coût. "Désormais le protocole est tarifé, nous permettant de dire ce que chaque catégorie de malade (asymptomatique, bénin, grave) est censée coûter". 

"Le référentiel, ainsi défini, a été communiqué aux caisses qui ont pris un certain temps pour répondre. L'une a répondu en 48h, l'autre en trois semaines et demie. L'essentiel, c'est que les caisses ont donné leur accord. Ensuite, nous l'avons envoyé au ministère de la Santé pour le présenter au comité technique et scientifique qui l'a validé vendredi dernier", poursuite notre source à l'ANAM. 

"Nous avons aujourd'hui un protocole et un référentiel validés par les caisses, par la commission scientifique présidée par le ministère de la Santé et par le ministre de la Santé lui-même".

La question qui préoccupe les patients est de savoir si le remboursement est aujourd'hui effectif. Si un patient dépose un dossier dans ce sens à sa caisse, sera-t-il remboursé ? "Le référentiel de remboursement est en cours de diffusion aux organismes gestionnaires de l'AMO pour sa mise en application immédiate", assure notre source. 

Il y aussi la question de la rétroactivité qui sera importante dans ce cadre-là. "La loi 65-00 prévoit des délais, notamment un délai de 60 jours à partir de la date de prestation des soins, au-delà duquel le dossier est clos, donc devient non remboursable. Mais, un principe du droit administratif donne la possibilité aux décideurs de faire des dérogations qui font profiter les usagers du service public en cas de situations exceptionnelles. Ce qui est notre cas. Cette jurisprudence peut être appliquée dans ce cas de figure, mais il y a un débat qui aura lieu sur ce point", nous est-il expliqué.

En somme, les patients Covid des deux derniers mois peuvent toujours profiter du remboursement. Pour tous les autres, il faudra attendre que les autorités concernées tranchent la question de la rétroactivité. 

La PCR, en attente du tarif de remboursement

Il reste le test PCR qui pour l'heure n'est pas encore remboursé. "Le principe de remboursement de la PCR est acté, il reste à définir le tarif", assure nos sources.

La PCR n'était pas incluse dans la nomenclature de la convention des tarifs nationaux des actes de biologie médicale. Le ministère de la Santé a réuni la commission nationale de nomenclature qui a procédé à une assimilation de la PCR à un acte déjà inclus dans la nomenclature avec un coût de 500 DH dans le public et 680 dans le privé. Pour l'ANAM, cela doit également être inclus dans la nomenclature remboursable conventionnée.

C'est un travail en cours de réalisation, mais qui nécessite quelques concertations. Pour préserver les équilibres financiers des caisses, l'ANAM a demandé la révision à la baisse du tarif jugé élevé vu l'évolution des choses, notamment parce que c'est une prestation à large consommation. 

"Une réunion est prévue la semaine prochaine avec les signataires de la convention nationale liant les représentants des biologistes et les caisses pour se mettre d'accord sur un nouveau tarif remboursable. S'en suivra un avenant à la convention nationale signé entre les organismes gestionnaires et les représentants des biologistes", nous explique-t-on. A partir de ce moment, la PCR sera remboursée dans le cadre du bilan biologique sur la base du tarif défini et non celui de l'assimilation. 

Une fois le tarif de remboursement fixé, les laboratoires d'analyses seront tenus de les appliquer. Si un patient se fait appliquer un tarif différent, il est en mesure de faire une réclamation auprès de l'ANAM.

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