Santé. Le RAMED, un régime pertinent mais lacunaire (ONDH)

L’ONDH a livré, ce jeudi 19 juillet, son rapport sur l’évaluation «globale» du Régime d’assistance médicale aux économiquement démunis (RAMED). Six ans après sa généralisation, ce système «fait face à une grave crise, à la fois financière et de défiance», relève l’Observatoire. Ce qui n’enlève rien à sa «pertinence», le RAMED ayant été mis en place pour réduire les «inégalités sociales d’accès aux soins».

Le rapport rappelle en ce sens qu’en 2012, année correspondant au lancement du régime, «60% des citoyens pauvres disaient renoncer au parcours de soins faute de moyens». Le RAMED est venu «pour rompre cette barrière financière», commente Abbès El Mesnaoui, professeur à la faculté de médecine et membre du conseil de l’ONDH.

Le programme «a en effet contribué à hauteur de presque 50% à l’accroissement de la couverture médicale obligatoire (CMO) au Maroc, la portant, en 2015, à 46% de la population marocaine contre seulement 33,7% en 2010», note l’ONDH.  

Très marquée au début, cette contribution s’est toutefois progressivement atténuée entre 2013 et 2015, «avec une baisse des taux de consultation des ramédistes pauvres de 75% à 64,8% et de 70,2% à 60% pour les ramédistes vulnérables», nuance le rapport.

Cette «perte en effectivité» serait imputable, selon l’ONDH, à la persistance «des paiements directs», liés notamment à la prise en charge des médicaments et des analyses. «La gratuité annoncée n’est pas tout à fait effective», regrette Raphael Cottin, expert en économie de développement et coauteur de l’étude. Il observe ainsi que pour les ramédistes «pauvres», ces paiements ont atteint 580 DH en moyenne et 900 DH pour les «vulnérables».

Transport, hébergement, attente… Supportés par les patients, ces «coûts indirects» représentent également un frein à l’accès aux soins.

Des hôpitaux secoués, des patients mécontents  

Dans les hôpitaux publics, la généralisation du RAMED a impacté «l’organisation des soins et leur qualité, dont la dégradation touche l’ensemble des patients», ramédistes ou non. «Le RAMED a mis à rude épreuve le système de la santé publique. Il l’a stressé, secoué», relève ainsi M. El Mesnaoui.

Conjuguée à une offre fixe (nombre de lits, ressources humaines), l’augmentation constante de la demande a mis ces établissements «sous forte tension».  Avec comme symptômes des pénuries, ainsi que l’allongement des files d’attente et des délais, souligne Jean-Noël Ferrié, Professeur à l’Université internationale de Rabat.

Selon les capacités de chaque hôpital, «le temps pour avoir des rendez-vous, pour accéder aux soins ou à des examens peut être variable et augmenter en jours, en semaines et en mois», explique le chercheur. «Techniquement, l’attente résulte d’un phénomène de pénurie. L’attente est un moyen de gérer cette pénurie». Or, celle-ci n’est pas planifiée de manière centralisée. «Chaque hôpital gère comme il peut», selon le rapport.

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Cette situation peut donner lieu au phénomène de «non recours partiel ou segmentaire» au RAMED. «Le patient sort momentanément du RAMED, procède à des soins dans le privé avant de revenir au circuit RAMED, mais pour ce patient, cela implique de nouvelles charges», explique Jean-Noël Ferrié.

Ce qui impacte négativement la perception qu’on les ramédistes du régime. Selon M. Ferrié, il existe un décalage entre le système tel qu’il a été «vendu» au départ et tel que le perçoivent les patients.

Fuite des patients solvables, problème de financement

La détérioration de la qualité des soins implique d’autres effets négatifs, notamment l’accentuation «du phénomène de fuite vers le secteur privé des patients les plus solvable». Or, la désertion de ces «usagers payants» entraîne la diminution des ressources des hôpitaux publics, alors même que «leur activité augmente en raison de l’afflux de patients ramédistes», constate le rapport.

D’autant que la «charge réelle» que représentent les ramédistes n’est pas couverte par un fonds de financement externe des dépenses liées au RAMED, ni par la subvention d’exploitation accordées aux hôpitaux. «Ces derniers se trouvent alors contraints de puiser dans leurs propres ressources, aux dépens de leur budget d’investissement», selon l’ONDH. M. Raphael Cottin met en garde contre «la fragilisation financière de l’hôpital public».

La problématique du financement du RAMED figure parmi les axes principaux du rapport. Le coût financier avait été estimé à 5,3 MMDH en 2013. Cependant, «la variabilité de la population cible» et du «coût des soins» remet en question la fiabilité de ces estimations, d’autant que «les hôpitaux publics ne disposent pas d’une comptabilité analytique».

Autre vecteur d’imprécision: «les fonds affectés au RAMED sont inclus dans le budget du ministère de la Santé. Ils ne sont pas individualisés», note M. Cottin.

Le mode de financement actuel, c’est «du tâtonnement», selon le Dr Mesnaoui, qui appelle à une intervention législative pour mettre les outils nécessaires en termes de mobilisation de fonds. Avec pour objectif de «sécuriser l’offre de soins», ce qui passe par «la mise en place d’une politique de tarification pour assurer la solvabilité des hôpitaux».

«Le budget du RAMED doit aller directement aux hôpitaux. Cette manne permettra la mise à niveau des structures publiques», ajoute l’universitaire.

Le ciblage n’assimile pas tous les pauvres

Le RAMED repose sur la politique de ciblage. «En pratique, toutes les personnes se trouvant sous un certain seuil de pauvreté monétaire, en l’occurrence le seuil de vulnérabilité défini par le HCP (18 DH par jour et par personne en 2014)», note le rapport.

On peut considérer cette méthode comme «meilleure que le système universel», estime M. Hanchane, Directeur du laboratoire international du CNRS (LIA) – France.

Cependant, il n’écarte pas le risque d’imprécisions. Dans le cas du RAMED, cela se traduit par «l’exclusion d’une partie des ménages les plus pauvres»: parmi les 10% les plus pauvres, 24% d’entre eux ne répondent pas aux critères d’éligibilité.

Aussi, la cotisation exigée des «vulnérables» demeure «dissuasive et injuste», selon l’ONDH. Son montant est élevé et comporte une dimension arbitraire. Par rapport au seuil de vulnérabilité, une cotisation annuelle de 120 DH représente un cinquième (22%) des ressources mensuelles par personne.

Pour M Hanchane, il faut revoir certains critères (téléphone, électricité, raccordement à l’eau…), devenus «obsolètes».  Ainsi, l’ONDH recommande d’actualiser régulièrement ces critères d’éligibilité.

«Aujourd’hui, la notion de palier des soins très larges semble irréalisable», affirme pour sa part le Dr Mesnaoui. Il faut adopter un "ciblage précis" en adaptant "le palier de soins au statut social du patient".