AMO : Le taux remboursement réel de 1.278 actes médicaux est inférieur à 70%

Avant d’entériner la hausse des bases de remboursement AMO de plusieurs actes médicaux, la CNSS a réalisé une étude d’impact financier dont nous vous livrons, en avant première, les conclusions.

AMO : Le taux remboursement réel de 1.278 actes médicaux est inférieur à 70%

Le 15 janvier 2020 à 16:18

Modifié le 15 janvier 2020 à 16:19

Les négociations pour la révision de la tarification nationale de référence des remboursements AMO durent depuis plusieurs années. Elles viennent d'aboutir partiellement et c'est une bonne nouvelle pour les assurés. 

En février 2010, quand la couverture médicale de base a été étendue aux soins ambulatoires au profit de tous les bénéficiaires de l'AMO, les écarts entre les tarifs de base fixés en 2010 et les prix réels pratiqués par les professionnels de la santé ont commencé à apparaître. Et la non-révision des TNR depuis cette date a accentué ces écarts.

Quand un patient s’adresse à un généraliste par exemple, il le paie à 150 DH mais il est remboursé 70% sur la base de 80 DH. L'écart entre le TNR et le tarif réel auquel s’ajoute un taux de remboursement partiel fait que les caisses ne remboursent finalement pas grand chose aux assurés.

« Cette problématique a été posée par la CNSS elle-même. Nous sommes conscients que la sécurité sociale est là pour éviter l’appauvrissement des populations. Elle doit donc garantir aux assurés un remboursement décent sans rembourser la totalité car cela risque d’entrainer une surconsommation et donc la faillite du système », nous rapporte une source autorisée au sein de la CNSS.

« Consciente de cette problématique, la CNSS a donc lancé il y a trois ans une étude commanditée par son conseil d’administration pour essayer de voir comment les choses se comportaient dans la réalité », ajoute notre source.

Cette étude, dont les résultats ont été finalisés en juillet 2019, avait pour objectif de dresser un tableau réel des états de remboursements en déterminant les actes les plus consommés et les taux réels de remboursement. Les résultats allaient permettre à la CNSS de définir les actes à revaloriser et le niveau de revalorisation. Quand en 2019, les négociations se sont accélérées, la CNSS disposait déjà d'une proposition concrète pour les professionnels de soins.

Médias24 livre à ses lecteurs les résultats inédits de cette étude. 

 Le taux de remboursement réel est faible

L’une des principales conclusions de cette étude est que le taux de remboursement réel moyen est de 62%. Il atteint :

- 61,5% dans le secteur privé (qui concentre l'essentiel des dépenses de santé)

- 70,5% dans les polycliniques

- 75,7% dans les CHU

- 69,7% dans le secteur public

La CNSS s’est alors penché sur 1.717 actes médicaux dans le secteur privé. Sur ce total, 94 actes ont un taux de remboursement réel de 75,20% et 1.616 un taux de remboursement réel de 64,50%.

Naturellement, une analyse plus approfondie s’est faite sur les 1.616 actes dont le taux de remboursement réel est inférieur à 70%. 

Il en ressort que 18 actes ont un taux de remboursement réel inférieur à 10%, soit 1% du total des actes consommés en 2017. Il s’agit notamment des actes liés aux soins dentaires.

Les actes ayant un taux de remboursement réel inférieur à 70% représentent 79% du total des actes consommés en 2017.  Il s’agit de 1.278 actes médicaux.

La CNSS s’est également penchée sur la quantité de consommation de l’acte médical. Cette donnée croisée avec le niveau de remboursement réel, allait lui permettre de déterminer les actes les plus consommés et dont le taux de remboursement est faible pour les cibler lors de la revalorisation des TNR. 

L’analyse a démontré que 337 actes sont remboursés à un taux supérieur à 70%, dont 306 sont consommés moins de 100 fois par an. Parmi ces actes, on retrouve par exemple la greffe de la moelle osseuse ou la greffe du rein dont les taux de remboursement sont de 100%. La chimiothérapie ou la dialyse sont remboursées respectivement à hauteur de 91% et 97%.

Neuf actes principaux sont les plus consommés

Par ailleurs, 9 actes sont remboursés à un taux inférieur à 70% et consommés plus de 100 000 fois. Ces 9 actes s’accaparent 70% de la quantité d’actes consommés, 39% en termes de montant engagé et 28% en termes de montant remboursé. 

La CNSS s'est alors basée sur ce tableau pour décider des actes à revaloriser. En plus des 5 actes que sont les consultations généraliste, spécialiste, écho, actes de kiné et consultation cardio, la CNSS a rajouté 8 autres actes qui leur sont associés et 4 autres demandés par les professionnels. Au finale 15 actes ont été retenus pour la revalorisation.

Les actes relatifs à l'optique, le dentaire et les actes de biologie devaient faire l'objet d'un traitement différencié. La décision de leur revalorisation a été prise lors du conseil d'administration de la CNSS en juin 2019.  

L'ensemble de ces actes, mis à part la Cholecystectomie dont le coût moyen est très proche du TNR, ont été revalorisé suite à la signature le 13 janvier de trois conventions entre la CNSS et les professionnels de la santé sous l'égide de l'ANAM.

Voici les nouveaux tarifs de base de remboursement : 

La CNSS supportera un coût supplémentaire de 5%, soit 210 MDH à périmètre constant après l'entrée en vigueur de ces TNR. En prenant également en considération la hausse du taux de remboursement et la revalorisation de certains autres actes comme ceux de l'optique, le surcoût pour la CNSS atteindrait 20%, soit 840 MDH.

Tags : AMO , CNSS

AMO : Le taux remboursement réel de 1.278 actes médicaux est inférieur à 70%

Le 15 janvier 2020 à16:16

Modifié le 15 janvier 2020 à 16:19

Avant d’entériner la hausse des bases de remboursement AMO de plusieurs actes médicaux, la CNSS a réalisé une étude d’impact financier dont nous vous livrons, en avant première, les conclusions.

Les négociations pour la révision de la tarification nationale de référence des remboursements AMO durent depuis plusieurs années. Elles viennent d'aboutir partiellement et c'est une bonne nouvelle pour les assurés. 

En février 2010, quand la couverture médicale de base a été étendue aux soins ambulatoires au profit de tous les bénéficiaires de l'AMO, les écarts entre les tarifs de base fixés en 2010 et les prix réels pratiqués par les professionnels de la santé ont commencé à apparaître. Et la non-révision des TNR depuis cette date a accentué ces écarts.

Quand un patient s’adresse à un généraliste par exemple, il le paie à 150 DH mais il est remboursé 70% sur la base de 80 DH. L'écart entre le TNR et le tarif réel auquel s’ajoute un taux de remboursement partiel fait que les caisses ne remboursent finalement pas grand chose aux assurés.

« Cette problématique a été posée par la CNSS elle-même. Nous sommes conscients que la sécurité sociale est là pour éviter l’appauvrissement des populations. Elle doit donc garantir aux assurés un remboursement décent sans rembourser la totalité car cela risque d’entrainer une surconsommation et donc la faillite du système », nous rapporte une source autorisée au sein de la CNSS.

« Consciente de cette problématique, la CNSS a donc lancé il y a trois ans une étude commanditée par son conseil d’administration pour essayer de voir comment les choses se comportaient dans la réalité », ajoute notre source.

Cette étude, dont les résultats ont été finalisés en juillet 2019, avait pour objectif de dresser un tableau réel des états de remboursements en déterminant les actes les plus consommés et les taux réels de remboursement. Les résultats allaient permettre à la CNSS de définir les actes à revaloriser et le niveau de revalorisation. Quand en 2019, les négociations se sont accélérées, la CNSS disposait déjà d'une proposition concrète pour les professionnels de soins.

Médias24 livre à ses lecteurs les résultats inédits de cette étude. 

 Le taux de remboursement réel est faible

L’une des principales conclusions de cette étude est que le taux de remboursement réel moyen est de 62%. Il atteint :

- 61,5% dans le secteur privé (qui concentre l'essentiel des dépenses de santé)

- 70,5% dans les polycliniques

- 75,7% dans les CHU

- 69,7% dans le secteur public

La CNSS s’est alors penché sur 1.717 actes médicaux dans le secteur privé. Sur ce total, 94 actes ont un taux de remboursement réel de 75,20% et 1.616 un taux de remboursement réel de 64,50%.

Naturellement, une analyse plus approfondie s’est faite sur les 1.616 actes dont le taux de remboursement réel est inférieur à 70%. 

Il en ressort que 18 actes ont un taux de remboursement réel inférieur à 10%, soit 1% du total des actes consommés en 2017. Il s’agit notamment des actes liés aux soins dentaires.

Les actes ayant un taux de remboursement réel inférieur à 70% représentent 79% du total des actes consommés en 2017.  Il s’agit de 1.278 actes médicaux.

La CNSS s’est également penchée sur la quantité de consommation de l’acte médical. Cette donnée croisée avec le niveau de remboursement réel, allait lui permettre de déterminer les actes les plus consommés et dont le taux de remboursement est faible pour les cibler lors de la revalorisation des TNR. 

L’analyse a démontré que 337 actes sont remboursés à un taux supérieur à 70%, dont 306 sont consommés moins de 100 fois par an. Parmi ces actes, on retrouve par exemple la greffe de la moelle osseuse ou la greffe du rein dont les taux de remboursement sont de 100%. La chimiothérapie ou la dialyse sont remboursées respectivement à hauteur de 91% et 97%.

Neuf actes principaux sont les plus consommés

Par ailleurs, 9 actes sont remboursés à un taux inférieur à 70% et consommés plus de 100 000 fois. Ces 9 actes s’accaparent 70% de la quantité d’actes consommés, 39% en termes de montant engagé et 28% en termes de montant remboursé. 

La CNSS s'est alors basée sur ce tableau pour décider des actes à revaloriser. En plus des 5 actes que sont les consultations généraliste, spécialiste, écho, actes de kiné et consultation cardio, la CNSS a rajouté 8 autres actes qui leur sont associés et 4 autres demandés par les professionnels. Au finale 15 actes ont été retenus pour la revalorisation.

Les actes relatifs à l'optique, le dentaire et les actes de biologie devaient faire l'objet d'un traitement différencié. La décision de leur revalorisation a été prise lors du conseil d'administration de la CNSS en juin 2019.  

L'ensemble de ces actes, mis à part la Cholecystectomie dont le coût moyen est très proche du TNR, ont été revalorisé suite à la signature le 13 janvier de trois conventions entre la CNSS et les professionnels de la santé sous l'égide de l'ANAM.

Voici les nouveaux tarifs de base de remboursement : 

La CNSS supportera un coût supplémentaire de 5%, soit 210 MDH à périmètre constant après l'entrée en vigueur de ces TNR. En prenant également en considération la hausse du taux de remboursement et la revalorisation de certains autres actes comme ceux de l'optique, le surcoût pour la CNSS atteindrait 20%, soit 840 MDH.

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