Banque Mondiale et OMS, entre complémentarité et concurrence (IV)

Le 23 janvier 2021 à 9h22

Modifié 11 avril 2021 à 2h50

Il est de plus en plus évident qu’une bonne santé constitue un investissement fondamental dans la consolidation du capital humain pour soutenir la croissance économique, qu’une Agence spécialisée telle que l’OMS, au vu de l’expérience vécue, ne pouvait à elle seule en assurer le suivi à travers le monde.

Au cours des dernières années, dans de nombreux pays, le degré de couverture santé demeure fort insuffisant, en particulier chez les populations défavorisées et marginalisées, soit près de la moitié de la population mondiale environ encore privée d’accès à des services de santé de base. En outre, près de huit cents millions de personnes dans le monde consacreraient au moins le dixième du revenu du ménage aux dépenses de santé et se trouveraient fréquemment dans l’obligation de choisir entre leur santé et les autres priorités familiales, selon des rapports émanant de sources internationales officielles dont celle de la BM.

La difficulté d’assumer sa dépense de santé est l’un des principaux facteurs qui feraient souvent basculer et entraîner les familles dans la pauvreté.

Une couverture sanitaire universelle comme une des conditions contribuant à réduire l’extrême pauvreté et à améliorer l’équité dans le monde, donna progressivement deux objectifs que la Banque a eu à intégrer à sa politique générale avec l’avènement du nouveau siècle.

Cependant, les transformations requises des systèmes nationaux de santé des pays en développement notamment ne se sont pas accompagnées de débats nécessaires, tant la santé ne constituant pas toujours un « enjeu réel pour certaines élites dirigeantes ». De même que les préoccupations des populations auront été faiblement véhiculées par des « mécanismes démocratiques » jugés peu appropriés dans bon nombre de régions du monde, selon la Banque.

Une forte dépendance de plusieurs pays en voie de développement de l’aide internationale constituerait un autre facteur limitatif de débats utiles à la réalisation des objectifs soutenus depuis par cet important bailleur de fonds.

S’impliquant progressivement pour assister l’OMS, et ayant à son actif une expérience non négligeable d’un secteur de la santé relevant des attributions de celle-ci, la BM avait pu y prendre part la première fois en Tunisie, en 1981, faisant suite au financement de projets de planification familiale réalisés en Jamaïque, de nutrition au Brésil, puis au Bénin et en Guinée.

Des revues exhaustives du secteur de la santé, un « dialogue » au niveau politique et l’octroi de crédits ou de prêts assortis de conditions allaient caractériser les approches de la Banque. Les conditions demandées étaient avant tout centrées sur des considérations d’efficacité, consistant en un redéploiement du personnel de la santé comme en Guinée ou en une définition d’un modèle d’organisation du district sanitaire dans le cas du Bénin.

Il faut mentionner que, par ailleurs, les plans d’ajustement structurel généralisés comprenaient également des conditionnalités qui avaient des effets directs sur la pauvreté et la santé, par exemple la suppression des subventions aux denrées de base, ou sur les services de santé, en gelant le recrutement des fonctionnaires qui limitait ainsi l’extension des services de santé et en réduisait l’accessibilité. La BM a ainsi notablement contribué à banaliser l’introduction de financements privés dans les systèmes de santé, en recourant déjà à des critères d’efficacité, notamment par le paiement direct et partiel des coûts des services, aisés à gérer mais en même temps vecteurs de faible équité.

L’accent étant mis sur l’offre médicale surtout, la BM devait inciter les services des Etats à une performance améliorée et à une plus grande attention vis-à-vis des besoins exprimés par la population.

Associée aux donateurs et bailleurs de fonds, l’OMS quant à elle, cherchait à tirer parti du fonctionnement des marchés, mais tout en demeurant prudente envers un « système marchand pour la santé », comme par exemple le fait de confier à des populations la responsabilité de gérer des fonds devant principalement permettre le réapprovisionnement en médicaments essentiels sous la forme d’une participation communautaire.

On assista, depuis le début des années 1990, à une certaine « convergence » de fait des politiques prônées et soutenues par diverses organisations internationales en matière de santé des populations des régions sollicitant des bailleurs de fonds. Ainsi, les approches que l’UNICEF par exemple préconisait, ressemblaient de plus en plus à celles de la Banque mondiale, plutôt qu’à celles initialement recommandées par l’OMS, à propos des soins de santé primaires notamment.

Le développement des interventions sectorielles s’est généralisé encore plus dans les pays où l’aide extérieure contribuait largement au financement du système de santé. Cette approche est en principe de nature à faciliter la coordination de l’aide, ce qui est devenu un élément déterminant de son efficacité.

Cette même logique s’est toutefois heurtée aux contraintes et aux exigences des différents bailleurs de fonds comme la BM, et également à des enjeux politiques locaux dans les pays bénéficiaires. Toutefois, de telles approches par secteurs offraient au moins la possibilité d’appuyer une administration locale générale fonctionnelle, mais dépendaient d’abord et avant tout de la clairvoyance et des qualités des autorités gouvernementales. Car, au-delà des avantages évidents de tels choix, ils exposaient au risque de la création d’une « association des bailleurs de fonds » dans laquelle l’un d’entre eux semble jouer un rôle prépondérant du fait des capacités ou d’expertises déterminantes dont a priori la BM semblait disposer. 

Il en a été ainsi dans divers pays africains au sud du Sahara en particulier. Le cas de la Côte d’Ivoire illustre cette situation où la santé avait fait l’objet d’une approche sectorielle dans laquelle la cohésion des bailleurs de fonds a souvent été difficile à maintenir. La réforme du secteur de la santé visait à implanter un « minimum d’activités » tout droit issu des recommandations de la BM, et sans liens avec celles de l’OMS qui aurait pu saisir cette occasion pour dissocier la politique des médicaments essentiels de celles de recouvrement des coûts.

Depuis cette période, la BM est devenue le premier bailleur de fonds public dans le domaine de la santé, allant jusqu’à publier en 1993, son rapport annuel sur le thème d’« Investir dans la santé ».

Ce rapport traduit l’augmentation considérable de son rôle dans le financement, la coordination et la recherche dans les secteurs de la santé et des réformes en santé. Il a représenté, selon certains observateurs, un moment particulier du transfert de compétences et de responsabilités de l’OMS à la Banque mondiale pour les questions relatives à la santé, affublée implicitement du titre de « Surgeon General du tiers-monde ».

A la fin du siècle dernier, les autorités de cette Institution financière faisaient valoir que leur organisme devait adopter une stratégie de « développement global » prenant en compte non seulement les questions macro-économiques et financières, mais aussi, et avec autant de « sérieux » notamment les aspects structurels, sociaux et humains du développement.

La réduction de la pauvreté s’imposant désormais comme un thème premier, toutes les politiques sectorielles devaient converger en vue de réaliser désormais cet objectif. En effet, la Banque a fini, à son tour, par reconnaître, comme les autres organismes internationaux que pour mettre en œuvre « un processus durable de développement, il fallait s’efforcer d’atteindre simultanément différents objectifs étroitement imbriqués ».

A un titre certes accessoire, en comparaison au rôle de la BM et de la Fondation Gates notamment, et bien que son aire géographique d’intervention demeure encore limitée, il y a lieu de mentionner la Commission Européenne (CE) qui était également devenue, depuis la fin du siècle dernier, un bailleur de fonds complémentaire et sollicité  dans le domaine de la santé.

Cependant, son influence en tant qu’intervenant mondial, comparée à celles des autres intervenants, paraît être en deçà de ses possibilités réelles de soutien. Si elle a favorisé le mouvement vers des approches globales et sectorielles, elle ne s’est caractérisée par aucune perspective spécifique en la matière, car elle n’a pu mener un rôle actif, étant devenue davantage une sorte  d’« administrateur » de fonds financiers importants soumis au contrôle régulier du parlement des vingt-huit Etats-membres.

Des perspectives d’évolution ne sont pas à exclure pour soutenir en particulier certains efforts de l’OMS, suite à l’expérience de l’actuelle pandémie mondiale, et la distribution en cours des nouveaux rôles sur l’arène internationale.

Conclusions

1– En dépit de ses divers défauts, et dans le cadre du multilatéralisme en déclin, l’existence de l’OMS continue de permettre en théorie à chacun des 191 pays membres de faire entendre sa voix à l’Assemblée mondiale de la santé.

Elle assure en particulier à plusieurs pays en développement surtout, de bénéficier de sa large expérience scientifique et des régions, lui permettant de lancer les alertes nécessaires d’urgence sanitaire.

Cependant, à défaut de ressources autonomes de financement, les politiques à mener contre les graves maladies et pandémies importantes dépendront encore plus qu’avant des délibérations de fondations et de contributeurs privés et de leur bon vouloir. D’aucuns tendent à penser que cette mutation de l’OMS dans les faits pourrait être un facteur de nature à aggraver encore les inégalités dans le monde, et que seuls d’importants « états généraux de la santé » pourraient peut-être aider au moins à atténuer dans le futur.

2– Bien avant la création de l’OMS, la santé des êtres humains avait été considérée comme une condition clé d’un développement économique et social en général. Durant les dernières décennies du 19è siècle, le chancelier allemand Von Bismarck fut l’un des premiers dirigeants à l’avoir déjà compris. C’est en effet lui qui avait encouragé les patrons de son pays à instituer pour leurs ouvriers un « système mutualisé d’assurance-maladie », afin que leurs usines puissent continuer de tourner.

Depuis, il est devenu certes fort utile et même indispensable d’évaluer le coût de la maladie et le manque à gagner qui en résulte. Mais, de là à croire que, dans un contexte de « main-d’œuvre devenue mondialisée », on va pouvoir impliquer par exemple positivement des investisseurs à la solution de la question de la santé des populations au travail, pourrait paraître pour le moins naïf.

3– L’importance commerciale et financière prise en particulier par les entreprises pharmaceutiques tendrait à inspirer l’intervention régulière d’une sorte de « pouvoir compensateur » de surveillance citoyenne exercé par des organisations non gouvernementales de consommateurs et celles de patients potentiels.

De tels groupes industriels ne pourraient faire preuve d’un improbable altruisme tel que sollicité parfois par l’OMS, face à l’actuelle pandémie, à moins d’une pression réelle des opinions publiques et surtout des gouvernements des grandes puissances. Surtout au lendemain d’un contexte d’anxiété, de peur et de désespoir qui a caractérisé le confinement d’une grande partie de l’humanité.

Par-delà les divers clivages géopolitiques prévalant de par le monde, à défaut de décisions contraignantes des USA, de la Chine et de l’Europe, l’acceptation du principe du prix du partage du transfert de résultats des travaux de recherche en cours intéressant un vaccin approprié au virus actuel, relèverait au mieux de la simple conjecture.

4– La considération des questions de la santé humaine, privilégiant l’angle économique, a été introduite progressivement dans l’analyse des programmes sectoriels de l’OMS.

Elle s’intéresse à la fois aux résultats médicaux et aux coûts, tout en évaluant les ressources nécessaires à l’obtention d’un résultat médical souhaitable, et constitue sans conteste une avancée plus que méthodologique. Cependant, elle ne doit pas se réduire à un simple examen des bonnes pratiques sanitaires ou à la détermination des stratégies les plus efficaces pour les patients considérés, ramenant le tout à des coûts calculés, mais plutôt et autant que possible une combinaison pertinente et réaliste des deux. Tant il est fondamental de comprendre que la mesure de l’efficience d’une action sanitaire n’a de consistance que si elle prend en considération également des données médicales d’efficacité. [A SUIVRE]

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