AMO : Les cliniques privées exigent la révision des tarifs de référence

Si la révision des conventions tarifaires entre l’ANAM, les prestataires de soins et les organismes gestionnaires de l'AMO ne se fait pas d'ici fin mars, les cliniques privées menacent de ne plus accepter les prises en charge et de laisser les patients assurés gérer leurs remboursements directement avec les caisses d'assurance maladie.

AMO : Les cliniques privées exigent la révision des tarifs de référence

Le 25 février 2019 à 16:06

Modifié le 25 février 2019 à 20:08

L’Association professionnelle des cliniques privées (ANCP) menace de se retirer des conventions fixant la tarification nationale de référence relative à l’AMO.

Si cette menace venait à exécution, les patients bénéficiant de l'AMO ne pourront plus prétendre à la prise en charge au niveau des structures affiliées à l’ANCP et devront donc payer le plein pot aux cliniques, puis demander le remboursement directement auprès des caisses gestionnaires du régime, à savoir la CNSS (secteur privé) et la CNOPS (secteur public).

La raison de cette menace : Le retard de la révision des tarifs des prestations médicales (Tarification Nationale de Référence - TNR), fixés en 2006 et sur la base desquels sont calculés les remboursements aux assurés.

L’ANCP estime que ces tarifs sont dépassés et ne reflètent plus la réalité de la pratique. Une consultation chez un spécialiste est fixée à 150 DH au niveau de la TNR, quand le patient la paie en réalité à 300 DH. 

Idem pour une consultation chez un généraliste dont le TNR est de 80 DH alors que le tarif réel varie entre 150 et 200 DH.

Un accouchement par césarienne est estimé au niveau de la TNR à 8.000 DH, comme forfait global incluant le séjour, les honoraires des médecins et la surveillance post-opératoire, la consultation du pédiatre, les actes médicaux nécessaires, le monitoring, les soins infirmiers, les majorations de nuits, jours fériés et week-end, les honoraires de l’anesthésiste, les frais du bloc opératoire, le consommable médical ainsi que la pharmacie.

Or, une césarienne coûte, en réalité, en moyenne 12.000 DH. La différence entre le coût réel et la TNR est supportée par les patients dont plusieurs accusent les cliniques de surfacturer leurs prestations.

L’Association exige une refonte totale de ces conventions d'ici fin mars pour que les tarifs soient plus proches du coût réel des prestations et pour se blanchir de cette étiquette « d’arnaqueurs » qui leur est collée. Sinon elle mettra à exécution sa menace.

Cette revendication n’est pas nouvelle. En février 2018, l’ANCP avait résumé ses demandes dans un livret revendicatif, parmi lesquelles figure justement la revalorisation des tarifs. 

Dans un chapitre intitulé pour une meilleure gestion de l’AMO, les cliniques privées appellent à :

- Revaloriser la tarification des actes : « Le souci de maîtrise des dépenses ne doit pas être considéré sous un angle purement comptable. Il doit intégrer des paramètres essentiels tels que la prévention des maladies chroniques lourdement coûteuses et l’amélioration de la qualité des prestations. Il ne faut pas non plus que la gestion de l’assurance maladie se limite simplement au maintien de ses équilibres financiers. La rémunération des prestations se doit dès lors de tenir compte du coût réel de celles-ci, ce qui est, à notre sens, un élément déterminant pour la survie du système dans son ensemble », expliquent les représentant des cliniques privées.

- Renouveler la convention : « La convention tarifaire établie en 2006 entre l’agence nationale de l’assurance maladie et le conseil national de l’Ordre des médecins est actuellement totalement dépassée et se doit d’être revue et corrigée »

- Réviser la nomenclature des actes : « La pratique médicale évolue à pas de géant et intègre de nouvelles procédures améliorant sans cesse la qualité des prestations et la sécurité des patients ».

- Repenser la procédure de prise en charge : « Actuellement les demandes de prise en charge des soins par les organismes gestionnaires ne sont pas délivrées dans les délais réglementaires. La méfiance démesurée et le contrôle a priori systématique allonge davantage les délais de réponse et retarde parfois les programmes de diagnostic et surtout thérapeutiques » 

Des projets de conventions sont à l’étude par la CNOPS et la CNSS

La sortie médiatique de l’ANCP, soutenue par un communiqué du collège syndical national des médecins spécialistes privés qui a décidé d'entreprendre une grève nationale début avril, exprime un ras-le-bol des prestataires de soins par rapport à ce sujet.

Les premières conventions ont été signées en 2006, non sans difficultés, car il y a eu de grands débats sur les tarifs avec pour condition une révision de la convention trois ans plus tard. Cette révision n’a pas eu lieu, et, depuis, les prestataires de soins bataillent sans succès pour la revalorisation des tarifs appliqués dans le secteur de la santé. 

Médias24 a joint Khalid Lahlou, nouveau directeur général de l’Agence Nationale de l'Assurance Maladie. Ce dernier ne cache pas en effet que les conventions actuellement en vigueur sont « obsolètes ».

« En 2009, les différents acteurs devaient entamer les discussions et les négociations au sujet de la révision des conventions mais ça a trop duré à cause d'un blocage ou d'un désaccord », nous explique le directeur général de l’ANAM.

Résultat, « les tarifs de référence ne sont pas adaptés aux exigences du moment, notamment en ce qui concerne les innovations dans la pratique médicale ou médicinale », ajoute Khalid Lahlou.

Ce dernier nous assure que dès son arrivée en octobre dernier, il a entrepris le redémarrage des discussions avec la CNSS, la CNOPS et les différents prestataires de soins à ce sujet. « On a travaillé pendant près de quatre mois dans la sérénité et nous avons confectionné cinq projets de conventions sur lesquels l’accord est acquis à 90% », nous confie Khalid Lahlou.

Les projets de conventions, contenant bien évidemment une revalorisation des tarifs de référence, sont à l’étude au niveau des gestionnaires du système AMO à savoir la CNSS et la CNOPS. « Nous attendons leur avis qui ne tardera pas à tomber », espère le DG de l’ANAM.

Khalid Lahlou est optimiste et croit fortement en l’aboutissement de ce chantier qui permettra au citoyen de bénéficier d'un meilleur remboursement.

Il nous confie que ces projets de conventions rompent avec l’esprit de 2006 en ce sens que les nouvelles conventions seront « dynamiques, progressives, dotées d’un meilleur contrôle ». 

Le dynamisme se traduit par l’instauration d’un comité interne représentant les différentes parties prenantes qui pourra durant la durée de la convention apporter des modifications.

Pour ce qui est de la progressivité, certaines dispositions des nouvelles conventions n’entreront pas en vigueur dès leur adoption mais selon un échéancier fixé au préalable.

Enfin, pour le contrôle de l’application et du respect des conventions, ce rôle attribué à l’ANAM sera renforcé à l’avenir. Des discussions sont actuellement en cours pour une éventuelle révision dans ce sens de la réglementation.

L'équilibre financier de la CNOPS à l'origine du blocage ? 

Si les projets de conventions sont déjà prêts, pourquoi les représentants des prestataires de soins emploient-ils la menace de grève et de retrait de la convention ?

« Cela fait 13 ans qu’on nous mène en bateau. La loi 65-00 sur l'AMO prévoit une revalorisation tous les trois ans. Or il n’y a pas eu de revalorisation des premiers tarifs de référence. Les professionnels sont à bout, mais celui qui paie les pots cassés c’est le patient car il est mal remboursé vu que ce remboursement se fait sur la base d’un tarif-convention dépassé », explique Dr Said Afif, président du collège syndical national des médecins spécialistes privés du Maroc. 

Pour lui, le problème est dans la durée du traitement des conventions par les gestionnaires de l’AMO. « Nous n’avons aucun problème avec l’ANAM qui est le régulateur. L’agence a préparé les conventions mais les gestionnaires CNSS et CNOPS tardent à donner leurs réponses. A chaque fois, on nous demande de patienter. Pas mal de fois, les négociations arrivaient à un stade avancé, presque final, mais les gestionnaires refusaient l’accord et nous obligeaient de tout refaire », ajoute-t-il. 

« On a commencé à négocier il y a longtemps, est-ce que nous passerons notre vie à négocier ? », s’interroge-t-il. 

La CNSS et surtout la CNOPS sont soucieux de leurs équilibres financiers. Donc, ils raisonnent essentiellement par le prisme de leur capacité financière à rembourser les assurés. Si le régime AMO de la CNSS est excédentaire (22 MMDH), on ne peut pas en dire de même pour celui de la CNOPS.

>> Lire aussi : CNSS: A peine 23% des personnes éligibles à l’AMO en profitent

L'organisme gestionnaire de l'AMO pour le secteur public a tiré la sonnette d'alarme depuis des années sur le risque de déficit technique. Les équilibres financiers de l’AMO pour le secteur public sont marqués, depuis 2016, par la baisse des résultats financiers en raison de plusieurs facteurs.

Ces facteurs ont été résumés récemment par le directeur général de la CNOPS à l'issue du 19e conseil d'administration de la Caisse tenu le 20 février dernier :

- Le faible taux de cotisations et leur plafonnement.

- Le vieillissement de la population.

- L’accueil de nouvelles populations concernées par l’article 114 de la loi 65-00.

- La cherté des analyses biologiques et l’envolée des dépenses des médicaments et des dispositifs médicaux remboursables.

- L’évolution inquiétante du poste dentaire puisqu’il est passé de 76 MDH en 2006 à 561 millions en 2016, soit un bond de 640%.

Cette situation pousse les professionnels de la santé à douter de la prédisposition des caisses, notamment la CNOPS, à accepter une revalorisation des tarifs des prestations et actes médicaux qui se traduira systématiquement par une augmentation des montants des remboursements.

L'ANCP ainsi que les autres représentants des professionnels de la santé tentent donc de faire pression sur les organismes gestionnaires de l'AMO afin d’accélérer la cadence.

D’ailleurs, la menace de retrait des cliniques privées de la convention, si elle est exécutée, risque de constituer un vrai problème et pour les caisses et pour les assurés.  

Ces derniers devront passer systématiquement à la caisse pour toute prestation médicale en clinique et déposer ultérieurement leurs dossiers de remboursement directement à la CNOPS ou CNSS. Celles-ci devront alors les rembourser dans un délai réduit, une semaine ou deux, par rapport à celui pratiqué avec les cliniques qui est de deux mois.

AMO : Les cliniques privées exigent la révision des tarifs de référence

Le 25 février 2019 à17:02

Modifié le 25 février 2019 à 20:08

Si la révision des conventions tarifaires entre l’ANAM, les prestataires de soins et les organismes gestionnaires de l'AMO ne se fait pas d'ici fin mars, les cliniques privées menacent de ne plus accepter les prises en charge et de laisser les patients assurés gérer leurs remboursements directement avec les caisses d'assurance maladie.

L’Association professionnelle des cliniques privées (ANCP) menace de se retirer des conventions fixant la tarification nationale de référence relative à l’AMO.

Si cette menace venait à exécution, les patients bénéficiant de l'AMO ne pourront plus prétendre à la prise en charge au niveau des structures affiliées à l’ANCP et devront donc payer le plein pot aux cliniques, puis demander le remboursement directement auprès des caisses gestionnaires du régime, à savoir la CNSS (secteur privé) et la CNOPS (secteur public).

La raison de cette menace : Le retard de la révision des tarifs des prestations médicales (Tarification Nationale de Référence - TNR), fixés en 2006 et sur la base desquels sont calculés les remboursements aux assurés.

L’ANCP estime que ces tarifs sont dépassés et ne reflètent plus la réalité de la pratique. Une consultation chez un spécialiste est fixée à 150 DH au niveau de la TNR, quand le patient la paie en réalité à 300 DH. 

Idem pour une consultation chez un généraliste dont le TNR est de 80 DH alors que le tarif réel varie entre 150 et 200 DH.

Un accouchement par césarienne est estimé au niveau de la TNR à 8.000 DH, comme forfait global incluant le séjour, les honoraires des médecins et la surveillance post-opératoire, la consultation du pédiatre, les actes médicaux nécessaires, le monitoring, les soins infirmiers, les majorations de nuits, jours fériés et week-end, les honoraires de l’anesthésiste, les frais du bloc opératoire, le consommable médical ainsi que la pharmacie.

Or, une césarienne coûte, en réalité, en moyenne 12.000 DH. La différence entre le coût réel et la TNR est supportée par les patients dont plusieurs accusent les cliniques de surfacturer leurs prestations.

L’Association exige une refonte totale de ces conventions d'ici fin mars pour que les tarifs soient plus proches du coût réel des prestations et pour se blanchir de cette étiquette « d’arnaqueurs » qui leur est collée. Sinon elle mettra à exécution sa menace.

Cette revendication n’est pas nouvelle. En février 2018, l’ANCP avait résumé ses demandes dans un livret revendicatif, parmi lesquelles figure justement la revalorisation des tarifs. 

Dans un chapitre intitulé pour une meilleure gestion de l’AMO, les cliniques privées appellent à :

- Revaloriser la tarification des actes : « Le souci de maîtrise des dépenses ne doit pas être considéré sous un angle purement comptable. Il doit intégrer des paramètres essentiels tels que la prévention des maladies chroniques lourdement coûteuses et l’amélioration de la qualité des prestations. Il ne faut pas non plus que la gestion de l’assurance maladie se limite simplement au maintien de ses équilibres financiers. La rémunération des prestations se doit dès lors de tenir compte du coût réel de celles-ci, ce qui est, à notre sens, un élément déterminant pour la survie du système dans son ensemble », expliquent les représentant des cliniques privées.

- Renouveler la convention : « La convention tarifaire établie en 2006 entre l’agence nationale de l’assurance maladie et le conseil national de l’Ordre des médecins est actuellement totalement dépassée et se doit d’être revue et corrigée »

- Réviser la nomenclature des actes : « La pratique médicale évolue à pas de géant et intègre de nouvelles procédures améliorant sans cesse la qualité des prestations et la sécurité des patients ».

- Repenser la procédure de prise en charge : « Actuellement les demandes de prise en charge des soins par les organismes gestionnaires ne sont pas délivrées dans les délais réglementaires. La méfiance démesurée et le contrôle a priori systématique allonge davantage les délais de réponse et retarde parfois les programmes de diagnostic et surtout thérapeutiques » 

Des projets de conventions sont à l’étude par la CNOPS et la CNSS

La sortie médiatique de l’ANCP, soutenue par un communiqué du collège syndical national des médecins spécialistes privés qui a décidé d'entreprendre une grève nationale début avril, exprime un ras-le-bol des prestataires de soins par rapport à ce sujet.

Les premières conventions ont été signées en 2006, non sans difficultés, car il y a eu de grands débats sur les tarifs avec pour condition une révision de la convention trois ans plus tard. Cette révision n’a pas eu lieu, et, depuis, les prestataires de soins bataillent sans succès pour la revalorisation des tarifs appliqués dans le secteur de la santé. 

Médias24 a joint Khalid Lahlou, nouveau directeur général de l’Agence Nationale de l'Assurance Maladie. Ce dernier ne cache pas en effet que les conventions actuellement en vigueur sont « obsolètes ».

« En 2009, les différents acteurs devaient entamer les discussions et les négociations au sujet de la révision des conventions mais ça a trop duré à cause d'un blocage ou d'un désaccord », nous explique le directeur général de l’ANAM.

Résultat, « les tarifs de référence ne sont pas adaptés aux exigences du moment, notamment en ce qui concerne les innovations dans la pratique médicale ou médicinale », ajoute Khalid Lahlou.

Ce dernier nous assure que dès son arrivée en octobre dernier, il a entrepris le redémarrage des discussions avec la CNSS, la CNOPS et les différents prestataires de soins à ce sujet. « On a travaillé pendant près de quatre mois dans la sérénité et nous avons confectionné cinq projets de conventions sur lesquels l’accord est acquis à 90% », nous confie Khalid Lahlou.

Les projets de conventions, contenant bien évidemment une revalorisation des tarifs de référence, sont à l’étude au niveau des gestionnaires du système AMO à savoir la CNSS et la CNOPS. « Nous attendons leur avis qui ne tardera pas à tomber », espère le DG de l’ANAM.

Khalid Lahlou est optimiste et croit fortement en l’aboutissement de ce chantier qui permettra au citoyen de bénéficier d'un meilleur remboursement.

Il nous confie que ces projets de conventions rompent avec l’esprit de 2006 en ce sens que les nouvelles conventions seront « dynamiques, progressives, dotées d’un meilleur contrôle ». 

Le dynamisme se traduit par l’instauration d’un comité interne représentant les différentes parties prenantes qui pourra durant la durée de la convention apporter des modifications.

Pour ce qui est de la progressivité, certaines dispositions des nouvelles conventions n’entreront pas en vigueur dès leur adoption mais selon un échéancier fixé au préalable.

Enfin, pour le contrôle de l’application et du respect des conventions, ce rôle attribué à l’ANAM sera renforcé à l’avenir. Des discussions sont actuellement en cours pour une éventuelle révision dans ce sens de la réglementation.

L'équilibre financier de la CNOPS à l'origine du blocage ? 

Si les projets de conventions sont déjà prêts, pourquoi les représentants des prestataires de soins emploient-ils la menace de grève et de retrait de la convention ?

« Cela fait 13 ans qu’on nous mène en bateau. La loi 65-00 sur l'AMO prévoit une revalorisation tous les trois ans. Or il n’y a pas eu de revalorisation des premiers tarifs de référence. Les professionnels sont à bout, mais celui qui paie les pots cassés c’est le patient car il est mal remboursé vu que ce remboursement se fait sur la base d’un tarif-convention dépassé », explique Dr Said Afif, président du collège syndical national des médecins spécialistes privés du Maroc. 

Pour lui, le problème est dans la durée du traitement des conventions par les gestionnaires de l’AMO. « Nous n’avons aucun problème avec l’ANAM qui est le régulateur. L’agence a préparé les conventions mais les gestionnaires CNSS et CNOPS tardent à donner leurs réponses. A chaque fois, on nous demande de patienter. Pas mal de fois, les négociations arrivaient à un stade avancé, presque final, mais les gestionnaires refusaient l’accord et nous obligeaient de tout refaire », ajoute-t-il. 

« On a commencé à négocier il y a longtemps, est-ce que nous passerons notre vie à négocier ? », s’interroge-t-il. 

La CNSS et surtout la CNOPS sont soucieux de leurs équilibres financiers. Donc, ils raisonnent essentiellement par le prisme de leur capacité financière à rembourser les assurés. Si le régime AMO de la CNSS est excédentaire (22 MMDH), on ne peut pas en dire de même pour celui de la CNOPS.

>> Lire aussi : CNSS: A peine 23% des personnes éligibles à l’AMO en profitent

L'organisme gestionnaire de l'AMO pour le secteur public a tiré la sonnette d'alarme depuis des années sur le risque de déficit technique. Les équilibres financiers de l’AMO pour le secteur public sont marqués, depuis 2016, par la baisse des résultats financiers en raison de plusieurs facteurs.

Ces facteurs ont été résumés récemment par le directeur général de la CNOPS à l'issue du 19e conseil d'administration de la Caisse tenu le 20 février dernier :

- Le faible taux de cotisations et leur plafonnement.

- Le vieillissement de la population.

- L’accueil de nouvelles populations concernées par l’article 114 de la loi 65-00.

- La cherté des analyses biologiques et l’envolée des dépenses des médicaments et des dispositifs médicaux remboursables.

- L’évolution inquiétante du poste dentaire puisqu’il est passé de 76 MDH en 2006 à 561 millions en 2016, soit un bond de 640%.

Cette situation pousse les professionnels de la santé à douter de la prédisposition des caisses, notamment la CNOPS, à accepter une revalorisation des tarifs des prestations et actes médicaux qui se traduira systématiquement par une augmentation des montants des remboursements.

L'ANCP ainsi que les autres représentants des professionnels de la santé tentent donc de faire pression sur les organismes gestionnaires de l'AMO afin d’accélérer la cadence.

D’ailleurs, la menace de retrait des cliniques privées de la convention, si elle est exécutée, risque de constituer un vrai problème et pour les caisses et pour les assurés.  

Ces derniers devront passer systématiquement à la caisse pour toute prestation médicale en clinique et déposer ultérieurement leurs dossiers de remboursement directement à la CNOPS ou CNSS. Celles-ci devront alors les rembourser dans un délai réduit, une semaine ou deux, par rapport à celui pratiqué avec les cliniques qui est de deux mois.

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