AMO-CNOPS : De multiples dysfonctionnements relevés par la Cour des comptes

Cadre juridique inachevé, dysfonctionnements en termes de gestion, contrôle technique inexistant, régime d’assurance peu efficace et menacé… Voici les lacunes relevées par la Cour des comptes lors de sa dernière mission de contrôle du régime AMO de la CNOPS.

AMO - CNOPS : De multiples dysfonctionnements relevés par la Cour des comptes

Le 12 septembre 2019 à 12:56

Modifié le 12 septembre 2019 à 20:19

La Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale, qui gère l’Assurance maladie obligatoire dans le secteur public au profit de 3 millions de bénéficiaires, est une fédération qui regroupe 8 grandes mutuelles (police, douane, éducation nationale…).

Elle est en pleine mutation en Caisse marocaine d’assurance maladie, un établissement public. Cette transition qui promet d’être longue et complexe vise à résoudre les problèmes de gouvernance et de fonctionnement actuels.

Ces problèmes sont nombreux. C’est ce qui ressort du rapport annuel 2018 de la Cour des comptes qui a mené une mission de contrôle de la CNOPS ayant porté sur la gouvernance du régime AMO géré par la Caisse, le niveau de couverture des coûts des prestations garanties par ce régime, ainsi que son équilibre financier et sa pérennité. La mission de contrôle a porté sur la période 2009-2017.

Voici un panorama de ces lacunes.

Un cadre juridique inachevé

Plusieurs textes d’application du code de la couverture médicale de base, qui régit l’AMO dans le secteur public, n’ont toujours pas été adoptés, ce qui met en difficulté la gestion et l’opérationnalisation de ce régime. Il s’agit à titre d’exemple des textes relatifs à:

- La définition des règles de facturation,

- Les conditions dans lesquelles l’assuré ne perd pas le droit au remboursement,

- La liste des pièces justifiant les dépenses engagées par les assurés.

Cette situation crée des problèmes, dont la non intégration au régime d’une population pourtant éligible, compte tenu du fait que l’article 114 de la loi sur l’AMO attend toujours ses textes d’application. En effet, les employés et les pensionnés de 32 établissements publics, dont l’effectif est estimé à 250.000 personnes éligibles, ne bénéficient toujours pas des prestations de la CNOPS.

Des budgets et des comptes non arrêtés

Le conseil d’administration de la CNOPS n’a pas été tenu depuis juillet 2016 à cause du non renouvellement du mandat de certains membres des centrales syndicales. Ainsi:

- Les budgets du régime AMO des exercices 2017 et 2018 n’ont pas été arrêtés,

- Les comptes des exercices budgétaires 2016 et 2017 n’ont pas été arrêtés,

- Les rapports d’activité de la CNOPS et les rapports financiers relatifs à ces deux exercices n’ont pas été approuvés.

Par ailleurs, il n’y a pas de séparation entre les différents budgets de la Caisse (AMO des fonctionnaires, AMO des étudiants, budget propre pour le fonctionnement et l’investissement).

Les mutuelles en situation d’incompatibilité

La CNOPS a conclu avec les mutuelles la composant une convention par laquelle ces dernières sont chargées de la gestion des prestations portant sur les soins ambulatoires. Cette convention a été conclue sans l’observation des dispositions de la loi sur l’AMO.

En effet, plusieurs mutuelles disposent d’unités médicales, et agissent en tant que prestataires de soins d’un côté. D’un autre côté, elles gèrent pour le compte de la CNOPS, les dossiers relatifs aux soins ambulatoires moyennant des frais de gestion. Cette situation met les mutuelles en position incompatible dans la mesure où ces unités médicales facturent, à la CNOPS, des prestations de soins offertes aux assurés en mode tiers payant.

Aucun contrôle technique

En plus du contrôle financier de l’Etat, la CNOPS est soumise par la loi également à un double contrôle technique, celui du ministère de la santé et celui de l’Autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale.

Depuis la mise en œuvre du régime AMO, aucune mission de contrôle technique n’a été diligentée par ces deux organismes de tutelle.

Contraintes de fonctionnement du régime AMO

- Le référentiel des professionnels de la santé que reçoit la CNOPS de l’ANAP est incomplet et non mis à jour, compte tenu de l’absence d’une obligation légale pour les prestataires de soins de disposer d’un code INPE.

- La nomenclature des actes professionnels n’a pas été mise à jour depuis 2006: certains actes de soins n’y figurent pas et ne sont donc pas remboursables.

- Les protocoles thérapeutiques de plusieurs maladies de longue durée ou lourdes et coûteuses ne sont pas couverts.

- Malgré l’extension du panier des soins, plusieurs prestations ne sont pas couvertes par le régime, d’où la multiplication des réclamations des assurés auprès de l’Anam qui émet des avis normatifs spécifiques pour rembourser certains actes.

- Le restant à charge des assurés est significatif: la Caisse ne rembourse en ambulatoire que 58% du tarif national de référence. Le taux de remboursement demeure faible même pour ceux qui souscrivent à une mutuelle complémentaire.

La pérennité du régime est menacée

La situation financière du régime AMO de la CNOPS se dégrade de façon continue. En 2017, le déficit technique atteignait 302 MDH et le déficit global 22 MDH.

Les recettes sont en quasi-stagnation: pas plus de 3% de progression par an, à 4,9 milliards de DH en 2017. Alors que les dépenses sont en forte croissance, passant de 3 milliards de DH en 2009 à 4,5 milliards en 2017.

Le ratio démographique s’est dégradé: 1,81 actif par pensionné contre 3,26 en 2009. Et le taux de sinistralité a augmenté (45% des assurés) avec 3,5 dossiers par bénéficiaire sinistré.

Le nombre de porteurs de maladies de longue durée, lourdes et coûteuses a significativement augmenté, avec des dépenses qui pèsent sur le budget du régime.

Par ailleurs, les deux tiers des assurés se soignent dans le privé contre seulement 12% dans les hôpitaux publics et 19% dans le secteur mutualiste.

La dernière étude actuarielle pour mesurer la pérennité du régime AMO de la CNOPS a été réalisée en 2010. Déjà à l’époque, l’étude montrait qu’en l’absence de réforme, le déficit net pourrait dépasser 1 milliard de DH en 2022.

Agir sur les paramètres du taux de cotisation ou du niveau des prestations ne garantit pas la pérennité du régime à long terme, laquelle est tributaire de réformes plus profondes.

Les recommandations de la Cour des comptes

Compte tenu de toutes ces problématiques, la Cour recommande au chef du gouvernement :

- en tant que président de la commission de pilotage de la réforme de la couverture médicale de base, d’engager une réforme multiparamétrique du régime de l’assurance maladie obligatoire de base des employés et des titulaires de pensions du secteur public, pour rétablir son équilibre financier et garantir sa pérennité sur le long terme. Cette réforme doit tenir compte, notamment, de la mobilisation des ressources nécessaires, de l’amélioration de la couverture des prestations garanties, de la maîtrise des dépenses et de l’amélioration de l’attractivité de l’hôpital public ;

- de veiller à l’adoption des textes réglementaires prévus par la loi n°65.00 portant code la couverture médicale de base, notamment, ceux relatifs à la définition des règles de facturation, des conditions dans lesquelles l’assuré ne perd pas le droit au remboursement, de la liste des pièces justifiant les dépenses engagées par les assurés ;

- d'œuvrer pour l’adhésion de l’ensemble des établissements publics au régime de l’assurance maladie obligatoire de base, prévus à l’article 114 de la loi n°65.00.

Elle recommande aussi au ministère de la santé :

-          d'améliorer l’attractivité de l’hôpital public, notamment, par le développement de l’offre des soins, la réduction des délais de prise en charge, la dotation des établissements de soins en moyens nécessaires, et profiter des financements procurés par le régime de l’assurance maladie obligatoire de base ;

-          de veiller au renouvellement des conventions nationales et à la révision de la tarification nationale de référence ;

-          de veiller à la mise à jour périodique des référentiels et des outils relatifs à l’encadrement technique de l’assurance maladie obligatoire de base, notamment, la nomenclature générale des actes professionnels, les protocoles thérapeutiques et le référentiel des professionnels de santé ;

-          d'opérationnaliser le contrôle technique, sur pièces et sur place, de l’assurance maladie obligatoire de base tel qu’il est prévu par les dispositions de la loi n°65.00 et de son décret d’application n°02-05-733 .

La Cour recommande enfin à l’Autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale d’assurer le contrôle technique de l’assurance maladie obligatoire de base, tel qu’il est prévu par les dispositions des articles 54 et 55 de la loi n° 65-00 telle qu’elle a été modifiée et complétée, aussi bien au niveau de la CNOPS que les sociétés mutuelles impliquées dans la gestion de ce régime.

Et à la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale/caisse marocaine de l’assurance maladie, de se conformer aux dispositions de l’article 44 de la loi n° 65.00 en matière de conventionnement avec les mutuelles, lorsqu’il s’agit des prestations liées au régime de l’assurance maladie obligatoire de base.

Le DG de la CNOPS et le ministre du Travail ont fourni des réponses détaillées aux observations et recommandations de la Cour des comptes. Elles peuvent être consultées dans le rapport annuel, à partir de la page 412.

AMO-CNOPS : De multiples dysfonctionnements relevés par la Cour des comptes

Le 12 septembre 2019 à12:56

Modifié le 12 septembre 2019 à 20:19

Cadre juridique inachevé, dysfonctionnements en termes de gestion, contrôle technique inexistant, régime d’assurance peu efficace et menacé… Voici les lacunes relevées par la Cour des comptes lors de sa dernière mission de contrôle du régime AMO de la CNOPS.

La Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale, qui gère l’Assurance maladie obligatoire dans le secteur public au profit de 3 millions de bénéficiaires, est une fédération qui regroupe 8 grandes mutuelles (police, douane, éducation nationale…).

Elle est en pleine mutation en Caisse marocaine d’assurance maladie, un établissement public. Cette transition qui promet d’être longue et complexe vise à résoudre les problèmes de gouvernance et de fonctionnement actuels.

Ces problèmes sont nombreux. C’est ce qui ressort du rapport annuel 2018 de la Cour des comptes qui a mené une mission de contrôle de la CNOPS ayant porté sur la gouvernance du régime AMO géré par la Caisse, le niveau de couverture des coûts des prestations garanties par ce régime, ainsi que son équilibre financier et sa pérennité. La mission de contrôle a porté sur la période 2009-2017.

Voici un panorama de ces lacunes.

Un cadre juridique inachevé

Plusieurs textes d’application du code de la couverture médicale de base, qui régit l’AMO dans le secteur public, n’ont toujours pas été adoptés, ce qui met en difficulté la gestion et l’opérationnalisation de ce régime. Il s’agit à titre d’exemple des textes relatifs à:

- La définition des règles de facturation,

- Les conditions dans lesquelles l’assuré ne perd pas le droit au remboursement,

- La liste des pièces justifiant les dépenses engagées par les assurés.

Cette situation crée des problèmes, dont la non intégration au régime d’une population pourtant éligible, compte tenu du fait que l’article 114 de la loi sur l’AMO attend toujours ses textes d’application. En effet, les employés et les pensionnés de 32 établissements publics, dont l’effectif est estimé à 250.000 personnes éligibles, ne bénéficient toujours pas des prestations de la CNOPS.

Des budgets et des comptes non arrêtés

Le conseil d’administration de la CNOPS n’a pas été tenu depuis juillet 2016 à cause du non renouvellement du mandat de certains membres des centrales syndicales. Ainsi:

- Les budgets du régime AMO des exercices 2017 et 2018 n’ont pas été arrêtés,

- Les comptes des exercices budgétaires 2016 et 2017 n’ont pas été arrêtés,

- Les rapports d’activité de la CNOPS et les rapports financiers relatifs à ces deux exercices n’ont pas été approuvés.

Par ailleurs, il n’y a pas de séparation entre les différents budgets de la Caisse (AMO des fonctionnaires, AMO des étudiants, budget propre pour le fonctionnement et l’investissement).

Les mutuelles en situation d’incompatibilité

La CNOPS a conclu avec les mutuelles la composant une convention par laquelle ces dernières sont chargées de la gestion des prestations portant sur les soins ambulatoires. Cette convention a été conclue sans l’observation des dispositions de la loi sur l’AMO.

En effet, plusieurs mutuelles disposent d’unités médicales, et agissent en tant que prestataires de soins d’un côté. D’un autre côté, elles gèrent pour le compte de la CNOPS, les dossiers relatifs aux soins ambulatoires moyennant des frais de gestion. Cette situation met les mutuelles en position incompatible dans la mesure où ces unités médicales facturent, à la CNOPS, des prestations de soins offertes aux assurés en mode tiers payant.

Aucun contrôle technique

En plus du contrôle financier de l’Etat, la CNOPS est soumise par la loi également à un double contrôle technique, celui du ministère de la santé et celui de l’Autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale.

Depuis la mise en œuvre du régime AMO, aucune mission de contrôle technique n’a été diligentée par ces deux organismes de tutelle.

Contraintes de fonctionnement du régime AMO

- Le référentiel des professionnels de la santé que reçoit la CNOPS de l’ANAP est incomplet et non mis à jour, compte tenu de l’absence d’une obligation légale pour les prestataires de soins de disposer d’un code INPE.

- La nomenclature des actes professionnels n’a pas été mise à jour depuis 2006: certains actes de soins n’y figurent pas et ne sont donc pas remboursables.

- Les protocoles thérapeutiques de plusieurs maladies de longue durée ou lourdes et coûteuses ne sont pas couverts.

- Malgré l’extension du panier des soins, plusieurs prestations ne sont pas couvertes par le régime, d’où la multiplication des réclamations des assurés auprès de l’Anam qui émet des avis normatifs spécifiques pour rembourser certains actes.

- Le restant à charge des assurés est significatif: la Caisse ne rembourse en ambulatoire que 58% du tarif national de référence. Le taux de remboursement demeure faible même pour ceux qui souscrivent à une mutuelle complémentaire.

La pérennité du régime est menacée

La situation financière du régime AMO de la CNOPS se dégrade de façon continue. En 2017, le déficit technique atteignait 302 MDH et le déficit global 22 MDH.

Les recettes sont en quasi-stagnation: pas plus de 3% de progression par an, à 4,9 milliards de DH en 2017. Alors que les dépenses sont en forte croissance, passant de 3 milliards de DH en 2009 à 4,5 milliards en 2017.

Le ratio démographique s’est dégradé: 1,81 actif par pensionné contre 3,26 en 2009. Et le taux de sinistralité a augmenté (45% des assurés) avec 3,5 dossiers par bénéficiaire sinistré.

Le nombre de porteurs de maladies de longue durée, lourdes et coûteuses a significativement augmenté, avec des dépenses qui pèsent sur le budget du régime.

Par ailleurs, les deux tiers des assurés se soignent dans le privé contre seulement 12% dans les hôpitaux publics et 19% dans le secteur mutualiste.

La dernière étude actuarielle pour mesurer la pérennité du régime AMO de la CNOPS a été réalisée en 2010. Déjà à l’époque, l’étude montrait qu’en l’absence de réforme, le déficit net pourrait dépasser 1 milliard de DH en 2022.

Agir sur les paramètres du taux de cotisation ou du niveau des prestations ne garantit pas la pérennité du régime à long terme, laquelle est tributaire de réformes plus profondes.

Les recommandations de la Cour des comptes

Compte tenu de toutes ces problématiques, la Cour recommande au chef du gouvernement :

- en tant que président de la commission de pilotage de la réforme de la couverture médicale de base, d’engager une réforme multiparamétrique du régime de l’assurance maladie obligatoire de base des employés et des titulaires de pensions du secteur public, pour rétablir son équilibre financier et garantir sa pérennité sur le long terme. Cette réforme doit tenir compte, notamment, de la mobilisation des ressources nécessaires, de l’amélioration de la couverture des prestations garanties, de la maîtrise des dépenses et de l’amélioration de l’attractivité de l’hôpital public ;

- de veiller à l’adoption des textes réglementaires prévus par la loi n°65.00 portant code la couverture médicale de base, notamment, ceux relatifs à la définition des règles de facturation, des conditions dans lesquelles l’assuré ne perd pas le droit au remboursement, de la liste des pièces justifiant les dépenses engagées par les assurés ;

- d'œuvrer pour l’adhésion de l’ensemble des établissements publics au régime de l’assurance maladie obligatoire de base, prévus à l’article 114 de la loi n°65.00.

Elle recommande aussi au ministère de la santé :

-          d'améliorer l’attractivité de l’hôpital public, notamment, par le développement de l’offre des soins, la réduction des délais de prise en charge, la dotation des établissements de soins en moyens nécessaires, et profiter des financements procurés par le régime de l’assurance maladie obligatoire de base ;

-          de veiller au renouvellement des conventions nationales et à la révision de la tarification nationale de référence ;

-          de veiller à la mise à jour périodique des référentiels et des outils relatifs à l’encadrement technique de l’assurance maladie obligatoire de base, notamment, la nomenclature générale des actes professionnels, les protocoles thérapeutiques et le référentiel des professionnels de santé ;

-          d'opérationnaliser le contrôle technique, sur pièces et sur place, de l’assurance maladie obligatoire de base tel qu’il est prévu par les dispositions de la loi n°65.00 et de son décret d’application n°02-05-733 .

La Cour recommande enfin à l’Autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale d’assurer le contrôle technique de l’assurance maladie obligatoire de base, tel qu’il est prévu par les dispositions des articles 54 et 55 de la loi n° 65-00 telle qu’elle a été modifiée et complétée, aussi bien au niveau de la CNOPS que les sociétés mutuelles impliquées dans la gestion de ce régime.

Et à la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale/caisse marocaine de l’assurance maladie, de se conformer aux dispositions de l’article 44 de la loi n° 65.00 en matière de conventionnement avec les mutuelles, lorsqu’il s’agit des prestations liées au régime de l’assurance maladie obligatoire de base.

Le DG de la CNOPS et le ministre du Travail ont fourni des réponses détaillées aux observations et recommandations de la Cour des comptes. Elles peuvent être consultées dans le rapport annuel, à partir de la page 412.

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