Les médecins privés sont la 1ère sentinelle et ils sont écartés de la lutte anti-Covid

La situation épidémiologique est inquiétante avec des records de mortalité et de malades en réanimation. Quelle lecture en faire ? Sommes-nous en présence d'une deuxième vague ? Si non, sommes-nous en mesure de lui faire face quand elle surviendra ? Ces questions et d'autres ont été adressées au Dr Tayeb Hamdi, vice-président de la fédération nationale de la Santé, médecin et chercheur en politiques et systèmes de santé. Réponses.

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Les médecins privés sont la 1ère sentinelle et ils sont écartés de la lutte anti-Covid

Le 06 septembre 2020 à 18:31

Modifié le 07 septembre 2020 à 12:28

Médias24. Quelle est votre lecture de la situation épidémiologique ?

Dr. Tayeb Hamdi : Je ne fais plus très attention au nombre de contaminations. Quand on effectuait 20.000 tests, on détectait 100 cas, donc pour chaque 200 tests on avait un test positif… Les projecteurs s’allumaient.

Maintenant, pour chaque 20 tests ou 10 tests, on trouve un positif, les projecteurs s'allument moins. Avec 1.400 cas sur 21.000 tests, ce n’est pas le bon indicateur qui reflète le mieux la situation. Les bons indicateurs, ce sont le nombre de cas de réanimation et de décès.

Prenons le cas d'un supermarché où il y aurait 1.000 personnes dont 500 sont positives. Si l'on effectue des tests sur 100 personnes seulement, on va détecter 30 ou 50 cas. Quand on fait des tests restreints, on a une image restreinte.

Par contre, parmi les 450 positifs qui n’ont pas été détectés et ont échappé au système de diagnostic, il y a ceux qui guérissent et les autres qui développent des formes graves. Ils finissent donc tôt ou tard par arriver au système de soins ou en réanimation. C’est pour cela que la réanimation reflète à la fois les cas positifs détectés et les non-détectés. 

Dans un pays où la capacité de testing est limitée, les décès et les réanimations reflètent mieux la situation épidémiologique réelle mais avec deux ou trois semaines de retard. Il faut rester très vigilant sur les indicateurs à surveiller. Il faut être clair avec la population, nous n’avons pas les moyens de contrôler la situation. Il faut éviter la réanimation et les décès et pour cela il n’y a d’autres choix que les mesures barrières.

- Sommes-nous déjà en présence d'une deuxième vague ?

-Si la situation épidémiologique s'était améliorée et stabilisée pendant quelques mois avant cette hausse des contaminations, là nous serions sûrs d’être en présence d’une deuxième vague.

A mon avis, nous ne sommes pas en présence d'une deuxième vague, nous assistons à une recrudescence des cas, qui était prévisible. En mai dernier, j’avais dit que le déconfinement doit être accompagné des mesures barrières sinon on aurait de gros problèmes.

En juillet, j’avais aussi dit que le mois d'août sera chaud sur le plan épidémiologique. Tout cela était prévisible car au Maroc ce n’est pas qu’on ne respecte pas les mesures barrières, c'est bien plus que cela, les gens ont retrouvé un train de vie normal : les embrassades, les fêtes en familles, les mariages et les enterrements,… Nous sommes donc face à une recrudescence des contaminations. 

Nous allons encore avoir notre deuxième vague qui est généralement une vague avec des pics plus importants, un nombre de cas plus important, et qui dure davantage dans le temps. 

- Si cette deuxième vague nous frappe avec des pics plus importants, notre système de santé sera-t-il en mesure de faire face ?

- Nous n’en avons pas la capacité. Comme vous le voyez, nous avons 1.200 cas par jour, 43 décès, la réanimation est pleine, elle est pratiquement saturée.

Notre système de soins ne peut pas suivre, on risque d’avoir une situation très difficile sur le plan sanitaire. C’est pour cela que je préconisais de décaler la rentrée par rapport à l’Europe pour éviter que l’école ne soit un vecteur de contamination. Ce décalage d’une ou deux semaines aurait été notre marge et notre rempart pour nous protéger parce que nous n’avons pas les reins solides pour supporter une dégradation épidémiologique ou une deuxième vague plus virulente.

- Comment éviter le scénario catastrophe ?

- Il y a le problème du non-respect des gestes barrières. La réponse à ce problème a été le discours de Sa Majesté qui a parlé directement et franchement aux Marocains pour respecter les mesures de distanciation. Nous avons un autre problème, celui du retard de diagnostic. Soyons clairs, aucun pays dans le monde n’adopte la politique de dépistage pour éradiquer l’épidémie. L’objectif est d’aplatir les courbes le plus possible. La solution définitive passe soit par un médicament efficace soit par un vaccin efficace.

Ceci dit, une étude néerlandaise publiée dans The Lancet le 16 juillet, a pris comme postulat de base que la politique de dépistage peut être utilisée comme moyen pour mettre fin à l’épidémie et a étudié ce qu’il faut faire pour réussir cet objectif.

Cette étude explique que pour contrer l’épidémie avec la politique de dépistage, il faut respecter un délai de 24h entre le premier symptôme et la déclaration du résultat. Toujours selon l’étude, si ce délai passe à 48h, il est toujours possible de contrer l’épidémie mais à condition de localiser 80% des cas contacts au cours du premier jour. Si le temps qui s’écoule entre le premier symptôme et la déclaration du résultat est supérieur à trois jours, l’épidémie ne sera jamais contrôlée.

Pour résumer, il faut un maximum de trois jours entre la détection du 1er symptôme chez le patient, son admission dans le système de santé, le prélèvement et la déclaration du résultat. Ce délai est de 7 à 10 jours au Maroc.

10 jours après l’apparition des premiers symptômes sans développer des formes graves, le patient n’est plus contagieux et n’a même plus besoin d’être isolé. Il n’a même pas besoin de prendre le traitement si les symptômes ont disparu.

Donc quand un patient symptomatique tarde à se déclarer et passe 10 jours dans la nature, le nombre de cas contacts augmente considérablement. C’est l’un de nos gros problèmes actuellement. Il faut raccourcir le délai de diagnostic. Sachant que nous avons une capacité de testing limitée, nous devons donc la cibler et la localiser surtout sur les symptomatiques et leur contacts.

- Pourquoi se concentrer plus sur les symptomatiques ?

-Car il y a plus de chance de trouver des positifs parmi les symptomatiques que parmi les asymptomatiques. On ne perd pas des tests inutilement, et on cerne les contacts plus vite.

Au début, quand on avait peu de cas, c’était une bonne chose de les isoler dans les structures de soins ou dans les hôtels pour casser les chaines de transmission. Or, maintenant nous avons beaucoup de cas. Nous avons demandé à ce que les jeunes qui sont en bonne santé (symptomatiques ou pas) soient isolés et traités chez eux. Le ministère de la Santé a mis cette stratégie en place et ne l'a appliquée que pour les asymptomatiques alors que l’effort doit être plus orienté vers les symptomatiques où il y a plus de chance de trouver les cas positifs.

- Qu'en est-il du recours aux tests sérologiques et l'intégration des médecins et pharmaciens libéraux dans le système de diagnostic pour réduire les délais ? Il y a eu des avancées dans ce sens ?

- La circulaire de ministère de la Santé du 13 août instaure la sérologie comme choix de dépistage. Pour le moment, nous n’avons toujours pas constaté son déploiement sur le terrain. Peut-être cela est-il fait par région ? Cela dit, sur le principe même, la sérologie n’a jamais été un moyen de dépistage de la Covid-19. La technique de sérologie est utile pour les études épidémiologiques. Elle est utilisée comme complément de diagnostic.

Quand on fait le test sérologique et on trouve qu’une personne a bien développé des anticorps, c’est que la maladie est passée depuis au moins une dizaine de jours. Cette personne n’est donc plus contagieuse ou sur le point de ne plus l’être.

Comme je l’ai déjà expliqué, le plus important est de faire le focus sur les symptomatiques pour avoir la meilleure probabilité de trouver des positifs. Quand les malades ont des symptômes de fièvre, toux, diarrhée ou autres… ils vont où ? Ils vont chez le médecin ou s'adressent au pharmacien. Il faut savoir que plus de 50% des médecins sont dans le libéral. L'autorité sanitaire a donc des yeux ouverts sur la société et refuse de les utiliser pour déceler les cas positifs. Comment peut-on donc juguler l’épidémie ? Il faut que les médecins du privé soient intégrés dans le système de diagnostic. 

- Ce n'est pas pas le cas actuellement ? Comment concrètement les intégrer ?

- Quand un cas suspect s’adresse au médecin ou au pharmacien, ces derniers doivent le rediriger vers un centre de santé. Or, le malade rentre chez lui et nous ne savons pas s’il contacte effectivement le centre de santé ou pas. Ou si les personnes dans ce centre de santé ont été réactives ou pas. Quand le médecin a les coordonnées des équipes en place, il les contacte et leur fournit les données de la personne suspecte, sinon c’est le malade lui-même qui doit se déclarer.

Il y a beaucoup de complications. A ce jour, le ministère de la Santé ne facilite pas la tâche aux médecins du privé. Du coup, nous passons à côté de beaucoup de cas positifs.

Intégrer le médecin libéral dans le circuit, veut dire que devant un malade suspect, le médecin procure une ordonnance PCR que le patient doit exécuter et assurer son suivi, même à domicile. Pas comme maintenant, quand on suspecte un cas, on lui dit de s’adresser au centre de santé pour que l’infirmier en poste décide s’il va lui faire le test ou pas. Puisque l’autorité sanitaire est convaincue de l'utilité du test sérologique dans la stratégie de dépistage, pourquoi ne rend-elle pas ces kits disponibles chez les médecins libéraux pour un gain de temps et d’efficacité ?

Le secteur privé doit faire partie intégrante du système de diagnostic. Pour ce qui est du traitement, le protocole est clair et limpide.

L’enjeu de l’épidémie ne se trouve pas au niveau de la réanimation mais au niveau du diagnostic. C’est là où le privé doit avoir son rôle à jouer. Ce qui permettra de soulager la santé publique et assurera le suivi à domicile des patients Covid-19 par les médecins du privé. Tout cela ne peut se faire que si l’Etat change de vision et considère les médecins du privé comme des partenaires fiables et que nous faisons tous partie d’un seul système de santé.

Les médecins privés sont la 1ère sentinelle et ils sont écartés de la lutte anti-Covid

Le 06 septembre 2020 à18:27

Modifié le 07 septembre 2020 à 12:28

La situation épidémiologique est inquiétante avec des records de mortalité et de malades en réanimation. Quelle lecture en faire ? Sommes-nous en présence d'une deuxième vague ? Si non, sommes-nous en mesure de lui faire face quand elle surviendra ? Ces questions et d'autres ont été adressées au Dr Tayeb Hamdi, vice-président de la fédération nationale de la Santé, médecin et chercheur en politiques et systèmes de santé. Réponses.

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Médias24. Quelle est votre lecture de la situation épidémiologique ?

Dr. Tayeb Hamdi : Je ne fais plus très attention au nombre de contaminations. Quand on effectuait 20.000 tests, on détectait 100 cas, donc pour chaque 200 tests on avait un test positif… Les projecteurs s’allumaient.

Maintenant, pour chaque 20 tests ou 10 tests, on trouve un positif, les projecteurs s'allument moins. Avec 1.400 cas sur 21.000 tests, ce n’est pas le bon indicateur qui reflète le mieux la situation. Les bons indicateurs, ce sont le nombre de cas de réanimation et de décès.

Prenons le cas d'un supermarché où il y aurait 1.000 personnes dont 500 sont positives. Si l'on effectue des tests sur 100 personnes seulement, on va détecter 30 ou 50 cas. Quand on fait des tests restreints, on a une image restreinte.

Par contre, parmi les 450 positifs qui n’ont pas été détectés et ont échappé au système de diagnostic, il y a ceux qui guérissent et les autres qui développent des formes graves. Ils finissent donc tôt ou tard par arriver au système de soins ou en réanimation. C’est pour cela que la réanimation reflète à la fois les cas positifs détectés et les non-détectés. 

Dans un pays où la capacité de testing est limitée, les décès et les réanimations reflètent mieux la situation épidémiologique réelle mais avec deux ou trois semaines de retard. Il faut rester très vigilant sur les indicateurs à surveiller. Il faut être clair avec la population, nous n’avons pas les moyens de contrôler la situation. Il faut éviter la réanimation et les décès et pour cela il n’y a d’autres choix que les mesures barrières.

- Sommes-nous déjà en présence d'une deuxième vague ?

-Si la situation épidémiologique s'était améliorée et stabilisée pendant quelques mois avant cette hausse des contaminations, là nous serions sûrs d’être en présence d’une deuxième vague.

A mon avis, nous ne sommes pas en présence d'une deuxième vague, nous assistons à une recrudescence des cas, qui était prévisible. En mai dernier, j’avais dit que le déconfinement doit être accompagné des mesures barrières sinon on aurait de gros problèmes.

En juillet, j’avais aussi dit que le mois d'août sera chaud sur le plan épidémiologique. Tout cela était prévisible car au Maroc ce n’est pas qu’on ne respecte pas les mesures barrières, c'est bien plus que cela, les gens ont retrouvé un train de vie normal : les embrassades, les fêtes en familles, les mariages et les enterrements,… Nous sommes donc face à une recrudescence des contaminations. 

Nous allons encore avoir notre deuxième vague qui est généralement une vague avec des pics plus importants, un nombre de cas plus important, et qui dure davantage dans le temps. 

- Si cette deuxième vague nous frappe avec des pics plus importants, notre système de santé sera-t-il en mesure de faire face ?

- Nous n’en avons pas la capacité. Comme vous le voyez, nous avons 1.200 cas par jour, 43 décès, la réanimation est pleine, elle est pratiquement saturée.

Notre système de soins ne peut pas suivre, on risque d’avoir une situation très difficile sur le plan sanitaire. C’est pour cela que je préconisais de décaler la rentrée par rapport à l’Europe pour éviter que l’école ne soit un vecteur de contamination. Ce décalage d’une ou deux semaines aurait été notre marge et notre rempart pour nous protéger parce que nous n’avons pas les reins solides pour supporter une dégradation épidémiologique ou une deuxième vague plus virulente.

- Comment éviter le scénario catastrophe ?

- Il y a le problème du non-respect des gestes barrières. La réponse à ce problème a été le discours de Sa Majesté qui a parlé directement et franchement aux Marocains pour respecter les mesures de distanciation. Nous avons un autre problème, celui du retard de diagnostic. Soyons clairs, aucun pays dans le monde n’adopte la politique de dépistage pour éradiquer l’épidémie. L’objectif est d’aplatir les courbes le plus possible. La solution définitive passe soit par un médicament efficace soit par un vaccin efficace.

Ceci dit, une étude néerlandaise publiée dans The Lancet le 16 juillet, a pris comme postulat de base que la politique de dépistage peut être utilisée comme moyen pour mettre fin à l’épidémie et a étudié ce qu’il faut faire pour réussir cet objectif.

Cette étude explique que pour contrer l’épidémie avec la politique de dépistage, il faut respecter un délai de 24h entre le premier symptôme et la déclaration du résultat. Toujours selon l’étude, si ce délai passe à 48h, il est toujours possible de contrer l’épidémie mais à condition de localiser 80% des cas contacts au cours du premier jour. Si le temps qui s’écoule entre le premier symptôme et la déclaration du résultat est supérieur à trois jours, l’épidémie ne sera jamais contrôlée.

Pour résumer, il faut un maximum de trois jours entre la détection du 1er symptôme chez le patient, son admission dans le système de santé, le prélèvement et la déclaration du résultat. Ce délai est de 7 à 10 jours au Maroc.

10 jours après l’apparition des premiers symptômes sans développer des formes graves, le patient n’est plus contagieux et n’a même plus besoin d’être isolé. Il n’a même pas besoin de prendre le traitement si les symptômes ont disparu.

Donc quand un patient symptomatique tarde à se déclarer et passe 10 jours dans la nature, le nombre de cas contacts augmente considérablement. C’est l’un de nos gros problèmes actuellement. Il faut raccourcir le délai de diagnostic. Sachant que nous avons une capacité de testing limitée, nous devons donc la cibler et la localiser surtout sur les symptomatiques et leur contacts.

- Pourquoi se concentrer plus sur les symptomatiques ?

-Car il y a plus de chance de trouver des positifs parmi les symptomatiques que parmi les asymptomatiques. On ne perd pas des tests inutilement, et on cerne les contacts plus vite.

Au début, quand on avait peu de cas, c’était une bonne chose de les isoler dans les structures de soins ou dans les hôtels pour casser les chaines de transmission. Or, maintenant nous avons beaucoup de cas. Nous avons demandé à ce que les jeunes qui sont en bonne santé (symptomatiques ou pas) soient isolés et traités chez eux. Le ministère de la Santé a mis cette stratégie en place et ne l'a appliquée que pour les asymptomatiques alors que l’effort doit être plus orienté vers les symptomatiques où il y a plus de chance de trouver les cas positifs.

- Qu'en est-il du recours aux tests sérologiques et l'intégration des médecins et pharmaciens libéraux dans le système de diagnostic pour réduire les délais ? Il y a eu des avancées dans ce sens ?

- La circulaire de ministère de la Santé du 13 août instaure la sérologie comme choix de dépistage. Pour le moment, nous n’avons toujours pas constaté son déploiement sur le terrain. Peut-être cela est-il fait par région ? Cela dit, sur le principe même, la sérologie n’a jamais été un moyen de dépistage de la Covid-19. La technique de sérologie est utile pour les études épidémiologiques. Elle est utilisée comme complément de diagnostic.

Quand on fait le test sérologique et on trouve qu’une personne a bien développé des anticorps, c’est que la maladie est passée depuis au moins une dizaine de jours. Cette personne n’est donc plus contagieuse ou sur le point de ne plus l’être.

Comme je l’ai déjà expliqué, le plus important est de faire le focus sur les symptomatiques pour avoir la meilleure probabilité de trouver des positifs. Quand les malades ont des symptômes de fièvre, toux, diarrhée ou autres… ils vont où ? Ils vont chez le médecin ou s'adressent au pharmacien. Il faut savoir que plus de 50% des médecins sont dans le libéral. L'autorité sanitaire a donc des yeux ouverts sur la société et refuse de les utiliser pour déceler les cas positifs. Comment peut-on donc juguler l’épidémie ? Il faut que les médecins du privé soient intégrés dans le système de diagnostic. 

- Ce n'est pas pas le cas actuellement ? Comment concrètement les intégrer ?

- Quand un cas suspect s’adresse au médecin ou au pharmacien, ces derniers doivent le rediriger vers un centre de santé. Or, le malade rentre chez lui et nous ne savons pas s’il contacte effectivement le centre de santé ou pas. Ou si les personnes dans ce centre de santé ont été réactives ou pas. Quand le médecin a les coordonnées des équipes en place, il les contacte et leur fournit les données de la personne suspecte, sinon c’est le malade lui-même qui doit se déclarer.

Il y a beaucoup de complications. A ce jour, le ministère de la Santé ne facilite pas la tâche aux médecins du privé. Du coup, nous passons à côté de beaucoup de cas positifs.

Intégrer le médecin libéral dans le circuit, veut dire que devant un malade suspect, le médecin procure une ordonnance PCR que le patient doit exécuter et assurer son suivi, même à domicile. Pas comme maintenant, quand on suspecte un cas, on lui dit de s’adresser au centre de santé pour que l’infirmier en poste décide s’il va lui faire le test ou pas. Puisque l’autorité sanitaire est convaincue de l'utilité du test sérologique dans la stratégie de dépistage, pourquoi ne rend-elle pas ces kits disponibles chez les médecins libéraux pour un gain de temps et d’efficacité ?

Le secteur privé doit faire partie intégrante du système de diagnostic. Pour ce qui est du traitement, le protocole est clair et limpide.

L’enjeu de l’épidémie ne se trouve pas au niveau de la réanimation mais au niveau du diagnostic. C’est là où le privé doit avoir son rôle à jouer. Ce qui permettra de soulager la santé publique et assurera le suivi à domicile des patients Covid-19 par les médecins du privé. Tout cela ne peut se faire que si l’Etat change de vision et considère les médecins du privé comme des partenaires fiables et que nous faisons tous partie d’un seul système de santé.

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