L’enquête de la gendarmerie royale au sujet de l’accident du train ONCF à Bouknadel, a mis à jour des lacunes au niveau de la sécurité ferroviaire. Voici notre reconstitution à partir du rapport d’enquête, dont Médias24 détient copie.

L’enquête de la gendarmerie royale au sujet de l’accident du train ONCF à Bouknadel, a mis à jour des lacunes au niveau de la sécurité ferroviaire. Voici notre reconstitution à partir du rapport d’enquête, dont Médias24 détient copie.

Mardi 16 octobre 2018 à partir de 09H00, la voie numéro 1 du réseau ferroviaire est le théâtre, entre Bouknadel et Sidi Taïbi, d’une séquence tragique et également lourde d’enseignements.

Trois trains se succèdent: le train 153, qui a failli dérailler à 09H05 à l’aiguillage de Sidi Taïbi. Le train 111 qui le suit roule sans encombres. Puis le TNR9 qui va dérailler à 10H21mn, accident qui a provoqué la mort de 7 personnes et fait 125 blessés.

Le chef du train TNR9 est mort sur le coup. Le conducteur a été blessé. Ce dernier a été interrogé à 5 reprises par les gendarmes, dans le cadre de l’enquête conduite sous la supervision du parquet de Rabat.

L’accident s’est déroulé au niveau d’un dispositif d’aiguillage, une déviation qui transfère un train d’une voie à l’autre.

Lire la première partie :

Accident train ONCF. Révélations (1): un autre déraillement évité de peu dans la même matinée

Un aiguillage est un dispositif qui impose des contraintes au train. Ce dernier ne poursuit pas sa route droite. Il dévie vers la voie parallèle. Cette déviation ne peut pas être négociée à vitesse élevée. En l’occurrence, pour cet aiguillage-là, à Bouknadel, la vitesse maximale autorisée est de 60 km/h.

Les enquêteurs interrogent le conducteur du train et le système de signalisation

Les enquêteurs ont cherché à consulter d’emblée les différents dispositifs de contrôle, d’évaluation et de sécurité, liés au voyage effectué par ce train TNR9. Plusieurs responsables de l’ONCF, notamment dans les services de sécurité, de maintenance et de signalisation, ont été interrogés, ainsi que des témoins.

L’une des premières interrogations concernait le système de signalisation. Fonctionnait-il correctement ? A-t-il délivré au bon moment et au bon endroit les signaux lumineux qu’il fallait, indiquant notamment un changement de voie et une limitation de vitesse ?

Les enquêteurs veulent s’assurer que la signalisation fonctionnait correctement. Ils cherchent donc à accéder aux archives de ce système. Ce dernier a été installé par Bombardier-Espagne et il est certifié SIL-4, ce qui correspond selon le rapport à “un seul risque d’erreur sur 12 milliards d’opérations“. Ce système est également conforme aux normes européennes Cenelec, selon la même source.

Dans ses déclarations recueillies le jour même de l’accident, Ismaïl L., chef du service de signalisation à l’ONCF, affirme qu’il est arrivé à extraire les données archivées et relatives à cette journée, mais que leur lecture ne peut être effectuée que par le fournisseur Bombardier-Espagne. Contactés par ses soins, les experts de Bombardier promettent de transmettre les données décodées dès le lendemain, mercredi 17 octobre 2018.

Question: dans le cadre d’une enquête pénale concernant un grave accident, devait-on s’en remettre au seul fournisseur pour la lecture des données ? Cette question se pose car aucune hypothèse ne peut être écartée, y compris celle d'une défaillance du système de signalisation lui-même.

Dans la nuit du mardi 16 au mercredi 17 octobre, à 0H30, les gendarmes se rendent sur les lieux de l’accident et constatent de visu que les panneaux de signalisation avec les bonnes annonces, sont encore allumés. Ils prennent des photos qu’ils joignent au dossier. Bien entendu, cela n’exclut pas une panne de la signalisation au moment de l’accident qui a lieu... 14 heures plus tôt.

Bombardier disculpe Bombardier

Ce n’est que le jeudi 18 octobre 2018 à 17H qu’Ismaïl L. revient chez les gendarmes pour déposer le rapport d’expertise de Bombardier. Ce dernier rappelle que le train 111 est passé sur le même trajet et la même aiguille de déviation à 09H40, sans incident puisqu’il a respecté les 4 panneaux de signalisation qui se succédaient et qu’il a abordé l’aiguillage à la vitesse correcte de 60 km/h.

Il affirme que le train 111 a laissé derrière lui les 4 panneaux allumés et conformes. C’est ce que constateront d’ailleurs les gendarmes, mais à minuit trente. Des témoignages d’agents ONCF, déposés auprès des enquêteurs, indiquent également avoir constaté, au moment même de l’accident, que les panneaux fonctionnaient correctement.

Bombardier ajoute que le système de signalisation a été conçu de sorte à éviter les erreurs et les contradictions : par exemple, selon cette source, il est impossible d’avoir un panneau indiquant la poursuite du roulage à vitesse libre si un aiguillage a été actionné sur la voie.

Le facteur humain n'est pas contrôlé

Cela étant dit, qu’en est-il de la vitesse du train ?

L’enquête dévoile une donnée : la vitesse des trains dépend en fait seulement du conducteur et du chef du train. Si ces derniers voient la signalisation ou la respectent, elle dépend donc de la signalisation. Sinon, elle ne dépend que du facteur humain.

Selon l’enquête, aucun dispositif central ne permet de connaître instantanément la vitesse des trains en mouvement.  En Europe, et selon d’autres sources du domaine, il existe maintenant des dispositifs adaptés qui arrêtent automatiquement les trains dépassant la vitesse autorisée.

Pour connaître la vitesse du TNR9, les gendarmes se tournent vers un dispositif installé sur tous les trains, le chrono-tachygraphe. Il enregistre la vitesse à tout instant.

Abid H., chef du service de formation des conducteurs, extrait lui-même les données et les communique aux gendarmes. Aux environs de la gare de Bouknadel, le TNR9 roulait à 158 km/h. L’aiguillage a été entamé à la vitesse de 157,730 km/h et c’est à ce moment que les freins d’urgence ont été actionnés. Le train s’est arrêté 111 mètres plus loin. Contre le pilier d’un pont.

Le conducteur du train accidenté: "la signalisation n'a pas fonctionné"

Le conducteur du train a été interrogé 5 fois par les gendarmes et il a nié l’existence de panneaux de signalisation lumineuse relatifs à un changement de voie ou à une limitation de vitesse.

Selon sa version, un seul panneau était visible à la sortie de Bouknadel : celui d’une voie dégagée, une vitesse libre et un trajet sur la même voie.

Le conducteur a donc reconnu l’excès de vitesse mais il impute l’accident au défaut de signalisation, sans lequel la vitesse aurait été réduite.

La déposition de Mohamed B., chef du service de circulation du tronçon Tabriquet-Sidi Taïbi (en quelque sorte responsable direct de l’aiguillage), apporte un éclairage supplémentaire :

-il a pris son service ce jour-là à 06H45 et son collègue l’a prévenu d’un problème technique sur la voie 1 de sorte qu’il a été décidé de ne pas l’utiliser à partir de Sidi Taïbi. L’aiguillage de Sidi Taïbi sera donc utilisé. 4 trains passent alors puis son supérieur à Rabat lui donne l’ordre d’utiliser plutôt l’aiguillage en amont, celui de Sidi Taïbi [en fait, en raison de l’incident sur l’aiguillage de Sidi Taïbi].

-il affirme que trois panneaux de signalisation ont été actionnés à 3.411 m de l’aiguillage, à 1.375 m et à 215 m. Il ajoute que le changement de voie a été introduit dans le système à 09H44. Son tableau de bord lui a confirmé que le déplacement de l’aiguille et la nouvelle signalisation ont bien été effectués.

-il est déjà arrivé que la signalisation tombe en panne. Dans ce cas, le conducteur doit s’arrêter immédiatement et prévenir ses supérieurs par téléphone GSM.

-et surtout cette phrase : “il n’y a aucun moyen autre que la signalisation lumineuse pour prévenir le conducteur d’un changement de voie“.

Et les liaisons radio disponibles dans les locomotives ? Dans les 3 cas qui les intéressaient (trains 111, 153 et TNR9), les enquêteurs ont constaté que ces liaisons étaient en panne. 

Notons que selon des sources du domaine ferroviaire, l’Europe a introduit un système où les conducteurs des trains valident, en appuyant sur des boutons poussoirs, qu’ils ont bien vu chaque signalisation.

Enregistrement vidéo effacé "par inadvertance"

Les enquêteurs se tournent logiquement vers les caméras. Chaque train dispose d'au moins une caméra à l’avant. Les images sont stockées dans le disque dur d’un appareil d’enregistrement appelé DVR, identique à ce que l’on voit dans les dispositifs de télésurveillance.

Le train 153, celui qui a subi une grosse alerte au déraillement à 09H05, est concerné par la lecture des enregistrements des caméras. Cet incident ressemble, malheureusement, à une répétition de l’accident de Bouknadel.

Le chrono-tachygraphe du train 153 indique un excès de vitesse. Le conducteur et le chef du train démentent avoir vu les panneaux de signalisation. L’arbitrage, la preuve ultime, viendront-ils des caméras ?

Pour ce qui concerne le train 153, l’enregistrement vidéo a désavoué la version du conducteur et du chef du train. Il a montré qu’au moins deux panneaux, indiquant un changement de voie et l’autre une limitation de vitesse étaient bien visibles. Ce n’est qu’à proximité de l’aiguillage que le chef du train a ordonné un freinage qui a certainement permis de sauver de nombreuses vies.

Qu’en est-il de la caméra du TNR9 ?

Eh bien, le contenu du disque dur a été effacé “par inadvertance“ par les techniciens du prestataire externe. Explication.

Le chef du service de maintenance des équipements de l’ONCF déclare avoir eu recours par le passé, au visionnage des images enregistrées par les caméras.

Ce mardi 16 octobre 2018, il procède lui-même à l’extraction des données. Il déclare que les enregistrements de la caméra avant du train “n’ont pu être extraits“. Le disque dur est alors remis à la commission d'enquête interne de l'ONCF qui le garde 48H, selon le rapport de gendarmerie.

Appelés à la rescousse, les techniciens de la société qui avait réalisé l’installation des caméras des trains ONCF ont été convoqués pour l’extraction et la lecture des images. Dès qu’ils ont branché le disque dur sur un lecteur externe, le message "formatage en cours“ est apparu. L’un des techniciens a alors coupé l’électricité et débranché le disque dur, mais en trois secondes ( !), le disque dur de 465 Go était déjà effacé.

Un audit indépendant de sécurité s'impose

En conclusion:

-les indices en faveur d’une culpabilité du conducteur sont accablants (expertise Bombardier, témoignages divers faisant état de signalisation qui fonctionnait correctement).

-le conducteur avoue l’excès de vitesse et affirme que la signalisation ne fonctionnait pas.

-l’ONCF a recours à des prestataires externes pour la lecture de données sensibles et importantes en matière de sécurité (images vidéo, archives du système de signalisation). Ces prestataires externes sont liés à l’ONCF par un lien de client à fournisseur. Dans l’enquête, aucune expertise indépendante n’a été réalisée ni sur les images ni sur le système de signalisation.

-deux changements consécutifs d'aiguillage sur un court trajet ne semblent pas avoir été correctement gérés par l'ONCF, quelle que soit la conclusion finale du tribunal, puisque le bilan en peu de temps, a été de 5 trains qui ont roulé sans encombre, un train qui a failli dérailler (train 153) et un autre qui a déraillé, provoquant 7 morts et 125 blessés. L'erreur était peut-être humaine, mais in fine elle relève de la responsabilité de l'Office.

-radios en panne, caméras en panne ou dont les enregistrements ne sont pas lisibles, déconnexion entre les trains en marche et les postes de commandent (sauf par GSM), conducteur (train 153) avouant ne pas avoir fait attention à la signalisation: un audit de sécurité s’impose.

>>Lire aussi : Exclusif. Accident train ONCF: les conclusions détaillées de l'enquête

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L’enquête de la gendarmerie royale au sujet de l’accident du train ONCF à Bouknadel, a mis à jour des lacunes au niveau de la sécurité ferroviaire. Voici notre reconstitution à partir du rapport d’enquête, dont Médias24 détient copie.

L’enquête de la gendarmerie royale au sujet de l’accident du train ONCF à Bouknadel, a mis à jour des lacunes au niveau de la sécurité ferroviaire. Voici notre reconstitution à partir du rapport d’enquête, dont Médias24 détient copie.

Mardi 16 octobre 2018 à partir de 09H00, la voie numéro 1 du réseau ferroviaire est le théâtre, entre Bouknadel et Sidi Taïbi, d’une séquence tragique et également lourde d’enseignements.

Trois trains se succèdent: le train 153, qui a failli dérailler à 09H05 à l’aiguillage de Sidi Taïbi. Le train 111 qui le suit roule sans encombres. Puis le TNR9 qui va dérailler à 10H21mn, accident qui a provoqué la mort de 7 personnes et fait 125 blessés.

Le chef du train TNR9 est mort sur le coup. Le conducteur a été blessé. Ce dernier a été interrogé à 5 reprises par les gendarmes, dans le cadre de l’enquête conduite sous la supervision du parquet de Rabat.

L’accident s’est déroulé au niveau d’un dispositif d’aiguillage, une déviation qui transfère un train d’une voie à l’autre.

Lire la première partie :

Accident train ONCF. Révélations (1): un autre déraillement évité de peu dans la même matinée

Un aiguillage est un dispositif qui impose des contraintes au train. Ce dernier ne poursuit pas sa route droite. Il dévie vers la voie parallèle. Cette déviation ne peut pas être négociée à vitesse élevée. En l’occurrence, pour cet aiguillage-là, à Bouknadel, la vitesse maximale autorisée est de 60 km/h.

Les enquêteurs interrogent le conducteur du train et le système de signalisation

Les enquêteurs ont cherché à consulter d’emblée les différents dispositifs de contrôle, d’évaluation et de sécurité, liés au voyage effectué par ce train TNR9. Plusieurs responsables de l’ONCF, notamment dans les services de sécurité, de maintenance et de signalisation, ont été interrogés, ainsi que des témoins.

L’une des premières interrogations concernait le système de signalisation. Fonctionnait-il correctement ? A-t-il délivré au bon moment et au bon endroit les signaux lumineux qu’il fallait, indiquant notamment un changement de voie et une limitation de vitesse ?

Les enquêteurs veulent s’assurer que la signalisation fonctionnait correctement. Ils cherchent donc à accéder aux archives de ce système. Ce dernier a été installé par Bombardier-Espagne et il est certifié SIL-4, ce qui correspond selon le rapport à “un seul risque d’erreur sur 12 milliards d’opérations“. Ce système est également conforme aux normes européennes Cenelec, selon la même source.

Dans ses déclarations recueillies le jour même de l’accident, Ismaïl L., chef du service de signalisation à l’ONCF, affirme qu’il est arrivé à extraire les données archivées et relatives à cette journée, mais que leur lecture ne peut être effectuée que par le fournisseur Bombardier-Espagne. Contactés par ses soins, les experts de Bombardier promettent de transmettre les données décodées dès le lendemain, mercredi 17 octobre 2018.

Question: dans le cadre d’une enquête pénale concernant un grave accident, devait-on s’en remettre au seul fournisseur pour la lecture des données ? Cette question se pose car aucune hypothèse ne peut être écartée, y compris celle d'une défaillance du système de signalisation lui-même.

Dans la nuit du mardi 16 au mercredi 17 octobre, à 0H30, les gendarmes se rendent sur les lieux de l’accident et constatent de visu que les panneaux de signalisation avec les bonnes annonces, sont encore allumés. Ils prennent des photos qu’ils joignent au dossier. Bien entendu, cela n’exclut pas une panne de la signalisation au moment de l’accident qui a lieu... 14 heures plus tôt.

Bombardier disculpe Bombardier

Ce n’est que le jeudi 18 octobre 2018 à 17H qu’Ismaïl L. revient chez les gendarmes pour déposer le rapport d’expertise de Bombardier. Ce dernier rappelle que le train 111 est passé sur le même trajet et la même aiguille de déviation à 09H40, sans incident puisqu’il a respecté les 4 panneaux de signalisation qui se succédaient et qu’il a abordé l’aiguillage à la vitesse correcte de 60 km/h.

Il affirme que le train 111 a laissé derrière lui les 4 panneaux allumés et conformes. C’est ce que constateront d’ailleurs les gendarmes, mais à minuit trente. Des témoignages d’agents ONCF, déposés auprès des enquêteurs, indiquent également avoir constaté, au moment même de l’accident, que les panneaux fonctionnaient correctement.

Bombardier ajoute que le système de signalisation a été conçu de sorte à éviter les erreurs et les contradictions : par exemple, selon cette source, il est impossible d’avoir un panneau indiquant la poursuite du roulage à vitesse libre si un aiguillage a été actionné sur la voie.

Le facteur humain n'est pas contrôlé

Cela étant dit, qu’en est-il de la vitesse du train ?

L’enquête dévoile une donnée : la vitesse des trains dépend en fait seulement du conducteur et du chef du train. Si ces derniers voient la signalisation ou la respectent, elle dépend donc de la signalisation. Sinon, elle ne dépend que du facteur humain.

Selon l’enquête, aucun dispositif central ne permet de connaître instantanément la vitesse des trains en mouvement.  En Europe, et selon d’autres sources du domaine, il existe maintenant des dispositifs adaptés qui arrêtent automatiquement les trains dépassant la vitesse autorisée.

Pour connaître la vitesse du TNR9, les gendarmes se tournent vers un dispositif installé sur tous les trains, le chrono-tachygraphe. Il enregistre la vitesse à tout instant.

Abid H., chef du service de formation des conducteurs, extrait lui-même les données et les communique aux gendarmes. Aux environs de la gare de Bouknadel, le TNR9 roulait à 158 km/h. L’aiguillage a été entamé à la vitesse de 157,730 km/h et c’est à ce moment que les freins d’urgence ont été actionnés. Le train s’est arrêté 111 mètres plus loin. Contre le pilier d’un pont.

Le conducteur du train accidenté: "la signalisation n'a pas fonctionné"

Le conducteur du train a été interrogé 5 fois par les gendarmes et il a nié l’existence de panneaux de signalisation lumineuse relatifs à un changement de voie ou à une limitation de vitesse.

Selon sa version, un seul panneau était visible à la sortie de Bouknadel : celui d’une voie dégagée, une vitesse libre et un trajet sur la même voie.

Le conducteur a donc reconnu l’excès de vitesse mais il impute l’accident au défaut de signalisation, sans lequel la vitesse aurait été réduite.

La déposition de Mohamed B., chef du service de circulation du tronçon Tabriquet-Sidi Taïbi (en quelque sorte responsable direct de l’aiguillage), apporte un éclairage supplémentaire :

-il a pris son service ce jour-là à 06H45 et son collègue l’a prévenu d’un problème technique sur la voie 1 de sorte qu’il a été décidé de ne pas l’utiliser à partir de Sidi Taïbi. L’aiguillage de Sidi Taïbi sera donc utilisé. 4 trains passent alors puis son supérieur à Rabat lui donne l’ordre d’utiliser plutôt l’aiguillage en amont, celui de Sidi Taïbi [en fait, en raison de l’incident sur l’aiguillage de Sidi Taïbi].

-il affirme que trois panneaux de signalisation ont été actionnés à 3.411 m de l’aiguillage, à 1.375 m et à 215 m. Il ajoute que le changement de voie a été introduit dans le système à 09H44. Son tableau de bord lui a confirmé que le déplacement de l’aiguille et la nouvelle signalisation ont bien été effectués.

-il est déjà arrivé que la signalisation tombe en panne. Dans ce cas, le conducteur doit s’arrêter immédiatement et prévenir ses supérieurs par téléphone GSM.

-et surtout cette phrase : “il n’y a aucun moyen autre que la signalisation lumineuse pour prévenir le conducteur d’un changement de voie“.

Et les liaisons radio disponibles dans les locomotives ? Dans les 3 cas qui les intéressaient (trains 111, 153 et TNR9), les enquêteurs ont constaté que ces liaisons étaient en panne. 

Notons que selon des sources du domaine ferroviaire, l’Europe a introduit un système où les conducteurs des trains valident, en appuyant sur des boutons poussoirs, qu’ils ont bien vu chaque signalisation.

Enregistrement vidéo effacé "par inadvertance"

Les enquêteurs se tournent logiquement vers les caméras. Chaque train dispose d'au moins une caméra à l’avant. Les images sont stockées dans le disque dur d’un appareil d’enregistrement appelé DVR, identique à ce que l’on voit dans les dispositifs de télésurveillance.

Le train 153, celui qui a subi une grosse alerte au déraillement à 09H05, est concerné par la lecture des enregistrements des caméras. Cet incident ressemble, malheureusement, à une répétition de l’accident de Bouknadel.

Le chrono-tachygraphe du train 153 indique un excès de vitesse. Le conducteur et le chef du train démentent avoir vu les panneaux de signalisation. L’arbitrage, la preuve ultime, viendront-ils des caméras ?

Pour ce qui concerne le train 153, l’enregistrement vidéo a désavoué la version du conducteur et du chef du train. Il a montré qu’au moins deux panneaux, indiquant un changement de voie et l’autre une limitation de vitesse étaient bien visibles. Ce n’est qu’à proximité de l’aiguillage que le chef du train a ordonné un freinage qui a certainement permis de sauver de nombreuses vies.

Qu’en est-il de la caméra du TNR9 ?

Eh bien, le contenu du disque dur a été effacé “par inadvertance“ par les techniciens du prestataire externe. Explication.

Le chef du service de maintenance des équipements de l’ONCF déclare avoir eu recours par le passé, au visionnage des images enregistrées par les caméras.

Ce mardi 16 octobre 2018, il procède lui-même à l’extraction des données. Il déclare que les enregistrements de la caméra avant du train “n’ont pu être extraits“. Le disque dur est alors remis à la commission d'enquête interne de l'ONCF qui le garde 48H, selon le rapport de gendarmerie.

Appelés à la rescousse, les techniciens de la société qui avait réalisé l’installation des caméras des trains ONCF ont été convoqués pour l’extraction et la lecture des images. Dès qu’ils ont branché le disque dur sur un lecteur externe, le message "formatage en cours“ est apparu. L’un des techniciens a alors coupé l’électricité et débranché le disque dur, mais en trois secondes ( !), le disque dur de 465 Go était déjà effacé.

Un audit indépendant de sécurité s'impose

En conclusion:

-les indices en faveur d’une culpabilité du conducteur sont accablants (expertise Bombardier, témoignages divers faisant état de signalisation qui fonctionnait correctement).

-le conducteur avoue l’excès de vitesse et affirme que la signalisation ne fonctionnait pas.

-l’ONCF a recours à des prestataires externes pour la lecture de données sensibles et importantes en matière de sécurité (images vidéo, archives du système de signalisation). Ces prestataires externes sont liés à l’ONCF par un lien de client à fournisseur. Dans l’enquête, aucune expertise indépendante n’a été réalisée ni sur les images ni sur le système de signalisation.

-deux changements consécutifs d'aiguillage sur un court trajet ne semblent pas avoir été correctement gérés par l'ONCF, quelle que soit la conclusion finale du tribunal, puisque le bilan en peu de temps, a été de 5 trains qui ont roulé sans encombre, un train qui a failli dérailler (train 153) et un autre qui a déraillé, provoquant 7 morts et 125 blessés. L'erreur était peut-être humaine, mais in fine elle relève de la responsabilité de l'Office.

-radios en panne, caméras en panne ou dont les enregistrements ne sont pas lisibles, déconnexion entre les trains en marche et les postes de commandent (sauf par GSM), conducteur (train 153) avouant ne pas avoir fait attention à la signalisation: un audit de sécurité s’impose.

>>Lire aussi : Exclusif. Accident train ONCF: les conclusions détaillées de l'enquête

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